Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................
Imię, nazwisko,
adres zamieszkania
Sąd Rejonowy
Wydział III Rodzinny i Nieletnich
ul. Sądowa 6
47-200 Kędzierzyn-Koźle
Sygn. akt.............
Wniosek o wydanie wyroku / postanowienia
z uzasadnieniem
Zwracam się z wnioskiem o przesłanie odpisu wyroku / postanowienia
z dnia ..... wraz z uzasadnieniem.
własnoręczny podpis
........................................
Wniosek nie podlega opłacie sądowej.
WZÓR