Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................

Imię, nazwisko,

adres zamieszkania

Sąd Rejonowy

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

ul. Sądowa 6

47-200 Kędzierzyn-Koźle

Sygn. akt.............

Wniosek o wydanie wyroku / postanowienia

z uzasadnieniem

Zwracam się z wnioskiem o przesłanie odpisu wyroku / postanowienia

z dnia ..... wraz z uzasadnieniem.

własnoręczny podpis

........................................

Wniosek nie podlega opłacie sądowej.

WZÓR