TWARDZINA

Co to jest?

Scleroderma (twardzina) jest greckim słowem, które może być przetłumaczone jako „twarda skóra”. Skóra staje się błyszcząca i twarda. Istnieje wiele różnych chorób, w których głównym objawem jest stwardnienie skóry.

Wyróżnia się dwa różne typy twardziny: ograniczoną i układową.

W twardzinie ograniczonej choroba jest ograniczona do skóry i tkanek położonych pod zmienioną skórą. Może być płytkowa (morphea) lub występować jako pasmowate stwardnienie (linijna - linear scleroderma).

W twardzinie układowej (systemic scleroderma, systemic sclerosis) proces chorobowy jest uogólniony i obejmuje nie tylko skórę, ale także narządy wewnętrzne. Może to prowadzić do występowania różnych objawów, takich jak zgaga, trudności w oddychaniu.

TWARDZINA UKŁADOWA

Twardzina układowa (TU) należy do przewlekłych chorób autoimmunologicznych. Charakteryzuje się zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych i układu immunologicznego, które prowadzą do postępującego włóknienia skóry, nerek, płuc, serca, stawów i mięśni oraz jelit.

W patomechanizmie tej choroby kluczową rolę pełni nadmierne odkładanie się kolagenu i glikozaminoglikanów w obrębie macierzy pozakomórkowej. Proces zapalny toczy się także wokół drobnych naczyń i tętnic średniego kalibru.

Rozpoznanie twardziny układowej nastręcza dużo problemów nawet doświadczonym reumatologom, szczególnie we wczesnym okresie choroby. Związane jest to z różnym stopniem zajęcia narządów wewnętrznych, wolną progresją zmian chorobowych, brakiem wyraźnych okresów zaostrzeń i remisji oraz jednoczesnym występowaniem u tego samego chorego zmian o różnym stopniu zaawansowania.

Zmiany stwardnieniowe mogą występować w rodzinie, ale brak jest dowodów na genetyczne podłoże choroby. Obecnie wskazuje się również na autoimmunologiczne podłoże twardziny. Twardzina może występować w przebiegu tocznia układowego i zapalenia skórno - mięśniowego.

Twardzina układowa (uogólniona) (systemic scleroderma) cechuje się uogólnionym, postępującym stwardnieniem skóry, tkanki podskórnej, mięśni i narządów wewnętrznych. Skóra staje się sucha, wygładzona, błyszcząca, napięta i nie daje się ująć w fałd. Postać zaawansowana twardziny układowej cechuje się napięciem skóry całego ciała, szponowatym zesztywnieniem palców dłoni, twarz chorego jest maskowata.

Następuje zanik gruczołów potowych i łojowych. Włókna kolagenowe rozrastają się i mocno spajają skórę z tkanką podskórną. Rozległe zmiany włókniste rozwijają się w przewodzie pokarmowym (ścieńczenie śluzówki, zanik mięśniówki), płucach i sercu (zwłóknienie) oraz nerkach (obraz glomerulosclerosis).

W przebiegu choroby zajmowane są kolejne obszary narządów i skóry (szyja, dłonie, klatka piersiowa), obniża się waga ciała i postępuje wyniszczenie całego organizmu.

Objawy twardziny układowej

Najczęstsze objawy twardziny układowej to:

- obrzęk i sztywnienie palców,

- woskowo-żółty kolor skóry,

- zespół Raynauda,

- skóra napięta, twarda o woskowo-żółtym zabarwieniu,

- ograniczona ruchomość palców dłoni (sclerodactylid),

- tzw. ręka krogulcza,

- twarz maskowata (zanikają ruchy mimiczne),

- bóle i obrzęk stawów,

- zanik mięśni ciała,

- poszerzenie dystalnej części przełyku,

- dysfagia (utrata perystaltyki przełyku),

- możliwe rozdęcie jelita czczego i dwunastnicy,

- powiększone serce,

- rozwijająca się niewydolność krążenia,

- duszność i kaszel w wyniku podejmowanego wysiłku fizycznego,

- zwłóknienie tkanki płucnej i ograniczona ruchomość klatki piersiowej,

- nadciśnienie tętnicze,

- możliwa niewydolność nerek,

- przyspieszone OB,

- wzrost stężenia IgG w surowicy krwi,

- obecność przeciwciał przeciwjądrowych.

Objawem, który może o wiele lat wyprzedzać ujawnienie się twardziny układowej, jest objaw Raynauda. Występuje on u około 80-90% chorych. Jest to napadowy skurcz naczyń, połączony z bolesnym zasinieniem rąk, rzadziej stóp. Niekiedy towarzyszy mu obrzęk. Objaw Raynauda występuje w następstwie ekspozycji na niskie temperatury. Dochodzi do tak zwanego trójfazowego zabarwienia skóry: po ekspozycji na zimno, na skórze rąk stwierdza się zmiany koloru białego, połączone z dolegliwościami bólowymi. Potem pojawia się sinica, a następnie - rumień, który jest związany z powrotem ukrwienia.

Pomimo, że zmiany na skórze widoczne są stosunkowo wyraźnie, do oceny ich rozległości i stopnia zaawansowania wykorzystuje się różne skale. Najbardziej rozpowszechniona jest skala Rodnana (RTSS). Ocenie podlega skóra z siedemnastu obszarów ciała: palców obu rąk, obu dłoni, przedramion, ramion, przedniej powierzchni klatki piersiowej, brzucha, twarzy, obu stóp, podudzi i ud. W każdym z obszarów ocenia się grubość skóry według czterostopniowej punktacji: 0 - grubość prawidłowa, 1 - niewielkie zgrubienie, 2 - skóra wyraźnie pogrubiała, 3 - skóra bardzo pogrubiała. Ostatecznym wynikiem oceny jest suma punktów ze wszystkich badanych okolic. Ocena grubości skóry polega na ujęciu fałdu skórnego pomiędzy kciuk i palec wskazujący aż do momentu wysunięcia się jej z pomiędzy palców. Dość często u chorych na twardzinę skóra jest tak napięta, że nie udaje się ująć jej w fałd.

Według skali RTSS wyróżnia się pięć stopni twardziny układowej:

0 punktów - skóra prawidłowa

1-14 punktów - postać łagodna

15-29 punktów - postać umiarkowana

30-39 punktów - postać ciężka

>40 punktów - stadium końcowe.

Diagnoza twardziny układowej

Diagnoza twardziny układowej opiera się na badaniu fizykalnym. Zwykle występuje w zespole Raynauda. W rozpoznaniu należy rozróżnić twardzinę układową z reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem układowym.

Leczenie twardziny układowej

W leczeniu twardziny układowej stosuje się głównie kortykosteroidy oraz fizykoterapię (kąpiele parafinowe, gimnastyka, diatermia). Leczenie jest też objawowe podaje się między innymi antybiotyki przy stanach zapalnych i infekcjach, środki rozszerzające naczynia w przypadku zespołu Raynauda.

TWARDZINA OGRANICZONA

Co to jest twardzina ograniczona?

Twardzina ograniczona jest przewlekłą chorobą skóry, tkanki podskórnej i niekiedy tkanek leżących poniżej. Rozwija się w wyniku uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych oraz zaburzenia funkcjonowania komórek tkanki łącznej (tzw. fibroblastów) z nadmiernym tworzeniem substancji włóknistej. Choroba może ujawnić się w każdym wieku, obserwuje się coraz więcej nowych przypadków wśród dzieci. Kobiety i mężczyźni w równym stopniu narażeni są na rozwój twardziny ograniczonej.

Wśród czynników sprzyjających lokalnemu uszkodzeniu naczyń krwionośnych skóry oraz pobudzeniu fibroblastów wymienia się uwarunkowaną genetycznie osobniczą predyspozycję do rozwoju chorób obejmujących tkankę łączną oraz schorzeń z autoagresji, obecność komórek obcych dla organizmu (np. fragmentów tkanek płodu u kobiet, które przebyły ciążę), które mają zdolność pobudzania układu immunologicznego i reagowania z nim oraz rozwój lokalnego odczynu zapalnego.

Twardzina ograniczona objawia się głównie obecnością wyraźnie odgraniczonych, twardych, mnogich, rozległych ognisk barwy wosku lub porcelany, niekiedy otoczonych czerwoną obwódką odpowiadającą lokalnemu odczynowi zapalnemu. W przebiegu choroby nie obserwuje się zmian w obrębie narządów wewnętrznych.

Wyróżnia się następujące odmiany twardziny ograniczonej:

• Uogólnioną - charakterystyczny układ zmian obejmujący całą powierzchnię skóry, dochodzi niekiedy do zlewania się pojedynczych ognisk w większe wykwity.

• Plackowatą - najbardziej typowa odmiana, charakteryzująca się obecnością zwykle mnogich, kilku lub kilkunastocentymetrowych, białawych, twardych ognisk, zaczerwienionych na obwodzie; pojedyncze zmiany w przeciągu kilkunastu lat trwania choroby wykazują tendencję do stopniowego powiększania swych rozmiarów; najczęściej zajęta jest skóra tułowia, twarzy oraz kończyn.

• Rozsianą - odmiana zbliżona do twardziny plackowatej, objawy mogą jednak utrzymywać się nieco dłużej.

• Linijną - od wyżej wymienionych odmian różni się przede wszystkim powikłaniami w wyniku wieloletniego przebiegu, jak np. deformacja kończyn, przykurcze, inwalidztwo.

• Linijną skóry głowy - nie stwarza zagrożenia powikłań takich jak w typowej odmianie linijnej, przypomina swym kształtem bliznę po cięciu idealnie ostrym narzędziem; typowe dla tej odmiany są ogniska wyłysienia.

• Zanikową - typowa dla skóry twarzy, obejmująca dodatkowo tkankę podskórną, mięśnie, kości oraz język; charakterystyczne jest zajęcie jedynie połowy twarzy, zmiany obustronne zdarzają się niezwykle rzadko.

Przebieg twardziny ograniczonej jest wieloletni, leczenie jest skuteczne jedynie w niektórych przypadkach i odmianach. W nielicznych z nich obserwuje się skłonność do samoistnego cofania się zmian, zwykle z pozostawieniem niewielkich przebarwień oraz ognisk wyłysienia.

Objawy twardziny ograniczonej:

Wymienia się kilka charakterystycznych objawów - cech zmian skórnych pojawiających się w przebiegu twardziny ograniczonej:

• mnogie ogniska, zwykle wyraźnie odgraniczone, nieregularne, w postaci uogólnionej wykazują tendencje do zlewania się;

• barwa woskowa lub perłowa;

• wzmożona spoistość w obrębie ogniska;

• obecność czerwonej, zapalnej obwódki;

• skłonność do szerzenia się zmian;

• w niektórych odmianach tendencja do samoistnego ustępowania, zwykle z pozostawieniem niewielkiego przebarwienia;

• w niektórych odmianach zmiany przypominają blizny, tak jak one powodują lokalne, trwałe wyłysienie (np. odmiana linijna skóry głowy);

• deformacje rąk, przykurcze kończyn mogące doprowadzić do kalectwa (np. w odmianie linijnej);

• destrukcja kości, mięśni twarzy oraz języka po jednej stronie (typowe dla odmiany zanikowej);

• brak objawów ogólnych (podwyższonej temperatury ciała, rozbicia, osłabienia);

• brak objawów bólowych oraz świądu w obrębie zajętych okolic;

• zmianom skórnym nie towarzyszą nieprawidłowości w obrębie narządów wewnętrznych

Przyczyny i patologia twardziny ograniczonej

Do najważniejszych przyczyn rozwoju twardziny ograniczonej zalicza się:

• czynniki genetyczne - uważa się, iż w części przypadków źródłem rozwoju choroby są uszkodzenia niektórych genów, co skutkuje częstszym pojawianiem się twardziny oraz innych chorób tkanki łącznej wśród członków najbliższej rodziny;

• skłonność osobnicza do rozwoju chorób z autoagresji - obserwuje się zwiększoną częstość rozpoznawania twardziny ograniczonej wśród osób ze zdiagnozowanym toczniem układowym, bielactwem lub innym schorzeniem autoimmunologicznym; stwierdzenie specyficznych przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom komórek naskórka zdaje się potwierdzać tę teorię; typowe dla odmiany linijnej twardziny ograniczonej;

• przeszczep szpiku kostnego i rozwój reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi - występuje rzadko i polega na ataku kompetentnych komórek układu immunologicznego dawcy (przeszczepiany szpik jest najważniejszym źródłem takich komórek) na osłabione chorobą oraz chemioterapią komórki i narządy biorcy;

• borelioza - postulowany udział krętków nie został potwierdzony, wskazywać na nie może obecność przeciwciał oraz samych patogenów w obrębie zmian skórnych.

Podstawą rozwoju zmian typowych dla twardziny ograniczonej są nieprawidłowości w obrębie drobnych naczyń krwionośnych skóry oraz nadmierna aktywacja komórek tkanki łącznej z wytworzeniem prawidłowo ukształtowanych włókien kolagenowych.

Tkanka łączna jest jedną z podstawowych struktur otaczających narządy oraz inne tkanki, stanowi dla nich rusztowanie oraz ochrania przed szkodliwym działaniem czynników mechanicznych (urazów). Jednym z jej elementów są fibroblasty, komórki produkujące tzw. macierz, czyli substancję zewnątrzkomórkową. Jej głównym składnikiem są włókna kolagenowe, zapewniające wytrzymałość. Skóra zawierająca odpowiednią ilość kolagenu może rozciągnąć się tylko do pewnego stopnia. To samo dotyczy ruchomości poszczególnych kości budujących stawy.

W niektórych schorzeniach przebiegających z obniżeniem całkowitej produkcji kolagenu lub gdy produkowany jest wadliwy w swej budowie kolagen obserwuje się wzmożoną rozciągliwość skóry oraz nadmierną ruchomość w stawach (niektóre schorzenia genetyczne, jak zespół Marfana oraz Ehlersa-Danlosa). W twardzinie układowej mamy do czynienia z nadmierną produkcją prawidłowo zbudowanego oraz funkcjonującego kolagenu, co skutkuje ograniczeniem rozciągliwości skóry oraz powstaniem twardych, nadmiernie spoistych zmian. Warto przeanalizować przyczyny nadmiernej aktywności fibroblastów. Są to głównie czynniki wzrostowe uwalniane przez komórki układu immunologicznego w lokalnej reakcji zapalnej. Oprócz pobudzenia fibroblastów uszkadzają one ściany drobnych naczyń krwionośnych, ograniczającym tym samym przepływ krwi. W organizmie człowieka to właśnie strumień krwi jest w większości źródłem substancji odżywczych oraz tlenu niezbędnych do przebiegu wielu procesów wewnątrzkomórkowych. Dotyczy to również komórek naskórka. Zaburzenie ukrwienia skutkuje uszkodzeniem keratynocytów oraz zastąpieniem ich tkanką łączną.

Czynniki ryzyka

Do najważniejszych czynników ryzyka twardziny ograniczonej zalicza się:

• obecność innych schorzeń tkanki łącznej u pacjenta;

• obecność u pacjenta chorób autoimmunologicznych zajmujących skórę lub inne narządy;

• obecność schorzeń tkanki łącznej lub chorób z autoagresji u członków najbliższej rodziny (głównie w pierwszym stopniu pokrewieństwa, np. ojciec, matka, rodzeństwo);

• przebyta niedawno borelioza;

• przeszczep szpiku lub innego narządu.

Diagnostyka

Diagnostyka twardziny ograniczonej opiera się przede wszystkim na wywiadzie lekarskim (rozmowie lekarza i pacjenta na temat jego dolegliwości) oraz badaniu fizykalnym. Pierwszy z nich nawiązuje między innymi do szczegółowej odpowiedzi na pytania lekarza, co pozwoli wstępnie wykluczyć inne jednostki chorobowe, mogące wywołać objawy przypominające twardzinę ograniczoną. Badanie fizykalne natomiast polega przede wszystkim na oglądaniu oraz palpacji (badanie przez dotyk) zmian skórnych. Lekarz ponadto wstępnie ocenia stan dostępnych badaniem narządów wewnętrznych w celu wykluczenia twardziny uogólnionej. Stwierdzenie mnogich, wyraźnie odgraniczonych, twardych, woskowo-perłowych zmian skórnych bez nieprawidłowości w obrębie narządów wewnętrznych może wskazywać na twardzinę ograniczoną.

Badaniem rozstrzygającym jest ocena histopatologiczna wycinak pobranego ze zmiany skórnej.

Leczenie twardziny ograniczonej

Leczenie twardziny ograniczonej opiera się na metodach zachowawczych. Liczba oraz rodzaj wprowadzanych terapeutyków zależy od odmiany oraz nasilenia zmian skórnych:

penicylina prokainowa - podawana wielokrotnie, zwykle codziennie przez jeden miesiąc, schemat następnie powtarza się kilkakrotnie; skuteczna w łagodnych odmianach twardziny ograniczonej;

• witamina E - ma właściwości antyoksydacyjne, chroni również ściany naczyń krwionośnych; palenie tytoniu znacznie ogranicza jej stężenie w organizmie; jest skuteczna w przypadku odmian łagodnych;

• kalcytriol - witamina D3; wykazano jej skuteczność w przypadku twardziny plackowatej; oprócz działania stymulującego wzrost tkanki kostnej oraz pobudzającego układ immunologiczny w walce z drobnoustrojami działa antyproliferacyjnie, co może zmniejszyć aktywność fibroblastów;

• glikokortykosteroidy - stosowane w bardziej nasilonych zmianach; działają immunosupresyjnie ograniczając lokalny odczyn zapalny, zmniejszają również proliferację oraz aktywność fibroblastów;

• leki immunosupresyjne - stosowane w zmianach bardzo nasilonych; wykazują działanie identyczne z glikokortykosteroidami;

• interferon gamma - stosowany głównie w zmianach zaawansowanych; w organizmie stanowi jeden z głównych czynników naturalnie ograniczających reakcje zapalną.

Wszystkie leki, z wyjątkiem penicyliny prokainowej podawane są doustnie.

---