Potwierdzenie odbioru karty
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imię i Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ulica
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Miejscowość
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gmina
|
|
|
|
|
|
|
|
Hasło dostępu do bazy ( min 8 powinno zawierać małe litery, duże litery oraz cyfry)
W związku z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Białystok w celach ewidencyjnych.
Dane o których mowa wyżej znajdować się będą w siedzibie Urzędu Miejskiego
w Białymstoku, zabezpieczone zgodnie z w/w ustawą. Administratorem danych jest Prezydent Miasta Białegostoku.
Podpis Wnioskodawcy ……………………………………
Potwierdzam odbiór karty imiennej.
dn. …………………………… Podpis Wnioskodawcy…………………………………….
__________________________________________________________________________
Wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego
Potwierdzenie uprawnień do przejazdów (normalnych, ulgowych, bezpłatnych)*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
wpisać kod - patrz wykaz na kolejnej stronie Uprawnienie przysługuje do
Data rok, miesiąc, dzień w formacie RRRRMMDD (RRRR rok MM miesiąc DD dzień)
* niepotrzebne skreślić
|
|
UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO |
|
Projekt:„Poprawa jakości funkcjonowania systemu transportu publicznego miasta Białegostoku - Etap II” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 |
|||