DANE OSOBOWE
zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego
Nazwisko .................................................. 1a. Imiona .........................................................
PESEL
NIP
Data urodzenia ..............................................................
Rodzaj dokumentu ........................................................
Seria i nr dokumentu .....................................................
Nazwisko rodowe ..........................................................
Obywatelstwo ................................................................
Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia ..............................................................................
Stopień niepełnosprawności ..................................................................................................
Okres od - do, na jaki został orzeczony stopień niepełnosprawności lub niezdolności do pracy .................................................................................................................................
Czy ustalone zostało prawo do renty TAK/NIE, na okres od - do:........................................
Czy ustalone zostało prawo do emerytury TAK/NIE,
Wykształcenie .......................................................................
Wykonywany zawód .............................................................................................................
Adres zameldowania
kod pocztowy i miejscowość ..............................................................
dzielnica/gmina ...............................................................
ulica ................................................................................
nr domu .............................. nr lokalu .................................. nr telefonu ..........................
Adres zamieszkania (wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
kod pocztowy i miejscowość .......................................................
dzielnica/gmina ...............................................................
ulica ................................................................................
nr domu .............................. nr lokalu .................................. nr telefonu ..........................
Oświadczam, że dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
................................. .................................................
data wypełnienia podpis osoby zgłaszanej do ubezpieczenia