Zaburzenia słuchowo-gnostyczne (słuchu fonematycznego) - utrata lub niedokształcenie słuchowych wzorców głosek

Zaburzenia gnozji słuchowo-werbalnej występują przy uszko­dzeniu okolicy Wernickego (obejmującej tylno-górne części lewej okolicy skroniowej). Zaburzenie analizy i syntezy bodź­ców słuchowych, tzn. umiejętności rozróżniania głosek, powoduje zatarcie dźwiękowej formy słów, a w związku z tym trudności kojarzenia słów z odpowiednimi desygna­tami. Chory nie rozumie mowy (częściowo lub całkowicie), nie może powtarzać, pisać pod dyktando i czytać. W lżej­szych wypadkach rozumiane są pojedyncze słowa lub proste, krótkie zdania, ale nierozumienie wyrazów trudniejszych lub zdań długich powoduje często fałszywą interpretację pytań, poleceń, czy innych usłyszanych wypowiedzi. Osoby inte­ligentne domyślają się znaczenia odbieranych słów, aczkol­wiek nie zawsze trafnie; nie przyznają się do swych trudności, co może powodować nieadekwatne odpowiedzi na pytania i nieporozumienia.

Trudności mogą występować tylko w rozróżnianiu głosek różniących się jedną cechą artykulacyjną, jak np. dźwięcz­nych i bezdźwięcznych {data — tata, kosa — koza), ustnych i nosowych (badana — banana), różniących się miejscem artykulacji (kasa — kasa — kasa) lub stopniem zbliżenia narządów mowy (koc — kos). Trudności
w rozróżnianiu głosek (zaburzenia słuchu fonematycznego) powodują mylenie wyrazów zbliżonych brzmieniowo. Jeżeli zaburzenia te dotyczą niewielu głosek, nie wywołują trudności w per­cepcji mowy, gdyż niezrozumiany wyraz może być odtworzony na podstawie kontekstu, w jakim został wypowiedziany. Zdarzają się jednak pomyłki lub niemożność zrozumienia tekstu usłyszanego, gdy zaburzenia słuchu fonematycznego obejmują wiele głosek.

Wypadki agnozji słuchowej całkowitej, tzn. niemoż­ność rozróżniania nie tylko dźwięków mowy, ale wszelkich innych, mimo zachowania słuchu fizjologicznego — zdarzają się rzadko. Nie można wtedy odróżnić (przy zamkniętych oczach) szelestu papieru od stukania, głosów zwierząt, dźwięków wydawanych przez różne instrumenty, przez mo­nety itp. Trudności sprawia także określenie lokalizacji dźwięków, tzn. kierunku, z jakiego dochodzą. Słuch fizjo­logiczny i muzyczny przy afazji są najczęściej zachowane, dźwięki są słyszane, rozróżniana jest ich wysokość
i rytm, a jeśli występuje obniżenie ostrości słuchowej, to raczej w małym stopniu.

Mowa ekspresywna jest zasadniczo zachowana przy za­burzeniach percepcji słuchowej, ale z powodu braku kon­troli słuchowej może także ulegać zniekształceniom; wyrazy bywają używane w innym znaczeniu, niż to jest zamierzone, np. zamiast tak wymawia się nie, zamiast daj — weź. Nie­kiedy występuje tzw. „sałatka słowna" i parafazje werbalne, tzn. zamiana wyrazu na inny o podobnym brzmieniu. Wa­dliwe wymówienia, na skutek braku kontroli słuchowej, nie są uświadamiane.
W mowie spontanicznej przeważają czasowniki i przymiotniki, jest więc inaczej niż przy zaburze­niach motorycznych. Względnie dobrze są zachowane formy gramatyczne. Można przypuszczczać, że trudności w swobod­nym operowaniu wyrazami zaburzają również myślenie językowe.

Reedukacja. Postępowanie logopedyczne w wypadku zaburzeń gnozji słuchowej polega na wykształcaniu reakcji słuchowych na wyrazy i umiejętności kojarzenia wyrazów z desygnatami. Początkowo dobiera się wyrazy mające struk­turę akustyczną prostą (tzn. składającą się z niewielu elemen­tów), ale jednocześnie zróżnicowaną, czyli — wyrazy nie mające podobnego brzmienia: nos — lampa, woda — kot, pić — stać. O ile osoba z zaburzeniami motorycznymi musi dany wyraz wielokrotnie powtórzyć, to osoba z zaburzenia­mi percepcyjnymi powinna kilkakrotnie usłyszeć brzmienie wyrazu, zdania czy głoski. Logopeda powinien więc powta­rzać każdy wyraz parokrotnie, wymawiając go pomału, wy­raźnie i niezbyt głośno. Osoba reedukowana powtarza usłyszane zdania, wyrazy czy głoski lub zapisuje je; może je zapisywać po uprzednim powtórzeniu.

Logopeda powinien się starać, aby osoba reedukowana dobrze rozumiała znaczenie każdego wyrazu; wyjaśnia się je za pomocą obrazków, gestów lub różnego kontekstu i w różnych związkach znaczeniowych. Pyta się ćwiczącego, do czego służy dany przedmiot, z czego jest zrobiony, ja­kiego jest koloru itp. Pokazywanie przez ucznia przedmio­tów wymienianych przez logopedę, względnie odpowiednich rycin, jest sprawdzianem umiejętności rozumienia znaczenia wyrazów. Wyrazy powinny być jak najwcześniej używane w krótkich zdaniach, gdyż pozwala to osobie reedukowanej lepiej zrozumieć ich znaczenie, a poza tym to, że występują one w różnych formach fleksyjnych, usprawnia jednocześnie stronę gramatyczną mowy. Ma to szczególne znaczenie dla osób, które rozumieją poszczególne wyrazy, ale mają trud­ności
w rozumieniu całych konstrukcji zdaniowych, czyli stosunków między wyrazami
w zdaniu (por. zaburzenia semantyczne, s. 280). Ponieważ nawet nieznaczne zmiany w brzmieniu wyrazu mogą powodować jego niezrozumiałość, należy przerobić różne formy poszczególnych wyrazów: różne przypadki, liczby, czy też osoby i czasy, jeżeli chodzi o czasowniki. Trudności może sprawiać rozumienie nawet prostego pytania, należy więc stopniowo przerobić najczęś­ciej używane pytania, powtarzając każde wielokrotnie. Py­tania można pisać, a wymagać odpowiedzi ustnej lub od­wrotnie.

Wyrazy oznaczające stosunki przestrzenne, a więc przede wszystkim przyimki
i konstrukcje przyimkowe należy ćwi­czyć z pomocą odpowiednich obrazków.

Wyrazy podobne brzmieniowo wprowadza się w dalszym etapie reedukacji, np. woda — noga, lód—miód, a na końcu te, które różnią się tylko jedną cechą artykulacyjną: kosa — koza, góra — kura.

W czasie ćwiczeń należy pamiętać, że śledzenie ruchów warg mówiącego i całej twarzy ułatwia rozumienie mowy. Logopeda powinien w czasie ćwiczeń siedzieć tak, aby jego twarz była widoczna i dobrze oświetlona. Dopiero na dal­szym etapie reedukacji można wyeliminować możliwość czytania z ust.

Zaburzenia słuchowo-mnestyczne

Utrata (lub niedoksztalcenie) słuchowych śladów wyrazów

Zaburzenia słuchowo-mnestyczne przejawiają się trudnoś­ciami w rozumieniu dłuższych wypowiedzi, a niekiedy skła­dających się tylko z dwóch lub trzech wyrazów. Nietrwałość śladów słuchowych powoduje trudności także w powtarzaniu kilku elementów, w nazywaniu i w mowie samodzielnej. Słuch fonematyczny czyli czynności analityczno-syntetyczne są przy tym zachowane. Prawdopodobnie uszkodzone są środkowo-tylne części lewego płata skroniowego, okolica Wernickego nie jest uszkodzona. W nazywaniu paru kolej­nych przedmiotów występuje perseweracja, tzn. badany powtarza nazwę pierwszego desygnatu przy próbie nazwania drugiego lub trzeciego. Wskutek braku trwałych śladów pamięciowych wyrazów występują także zaburzenia w mó­wieniu.

Reedukacja. Postępowanie logopedyczne przy zaburze­niach słuchowo-mnestycznych ma na celu kształtowanie zdolności zachowywania kompleksu elementów w pamięci słuchowej. Prowadzi się ćwiczenia polegające na powtarza­niu za logopedą początkowo pojedynczych elementów, a na­stępnie stopniowo zwiększa się ich liczbę. Ćwiczenia powinny zawierać elementy coraz trudniejsze, początkowo samogłoski, następnie sylaby, w końcu wyrazy i całe zdania. Schemat ten może być realizowany w formie dyktanda oraz wypo­wiedzi samodzielnych.

Zaburzenia semantyczne

Utrata (lub niedokształcenie)

znajomości logiczno-syntaktycznych związków

zachodzących między wyrazami w zdaniu

Zaburzenia semantyczne wyrażają się trudnościami w ro­zumieniu logiczno-syntaktycznych związków, w jakich wy­stępują wyrazy w zdaniach, nie rozumiana jest przy tym treść zdania. Jak wiadomo, stosunki między poszczególnymi wyrazami w zdaniu wyrażane są za pomocą form fleksyjnych oraz konstrukcji przyimkowych. Za pomocą form fleksyj­nych i wyrazów pomocniczych oddawane są także stosunki przestrzenne i czasowe. Przy zaburzeniach semantycznych trudności sprawia rozumienie modyfikacji, jakiej ulega zna­czenie wyrazu w zależności od związku łączącego dany wyraz z innymi wyrazami w zdaniu, a więc takich zestawień, jak np. brat ojca, kółko pod krzyżykiem, a także form wyrażają­cych stopnie cechy, np. ona jest wyższa, niż jej matka, form strony biernej itp. Utrudnione jest rozumienie dłuższych
i złożonych zdań, wymagające syntezy myślowej. Tego ror dzaju zaburzeniom towarzyszy zapominanie nazw desygna-tów, są one jednak dosyć szybko przypominane sobie po podpowiedzeniu pierwszej sylaby. Opisane zaburzenia występują przy uszkodzeniu okolicy ciemieniowo-potylicznej półkuli dominującej, czyli analizatora czucia dotyku i wzro­kowego, a u ich podłoża leży zaburzenie syntezy równoczes­nej (symultatywnej) odbieranego tekstu, tzn. syntezy elemen­tów występujących jednocześnie.

Utrata nabytych już umiejętności rozumienia syntaktyczno-logicznych związków wyrazowych określana jest afazją semantyczną, natomiast spotykane u dzieci trudności w przy­swajaniu sobie tych umiejętności określane są terminem dyslalia lub agramatyzm.

Postępowanie logopedyczne w wypadku zaburzeń seman­tycznych podane zostało poniżej.

Zaburzeniom semantycznym towarzyszą często zaburzenia orientacji przestrzennej, akalkulia, dysleksja i dysgrafia, które zasadniczo występują przy uszkodzeniu „strefy na­kładania się", czyli pogranicza okolic: ciemieniowej, skro­niowej i potylicznej (okolicy skórno-kinestetycznej, słucho­wej i wzrokowej). Zaburzenia orientacji przestrzennej mogą utrudniać poruszanie się w mieście i wykonywanie róż­nych czynności, na skutek mylenia kierunku (np. zamiast na lewo — kierowanie się na prawo, układanie koca
w po­przek łóżka zamiast wzdłuż), mylenie stron świata na mapie, niemożność narysowania planu pokoju, nie orientowanie się w układzie wskazówek zegara.

Dysgrafia i dysleksja wzrokowo-przestrzenna są spe­cjalnym rodzajem agnozji wzrokowej, objawiającej się za­burzeniami w rozpoznawaniu liter i cyfr, a więc przestrzennie ułożonych elementów, którymi są linie proste i półkoliste. Największe trudności występują przy rozpoznawaniu liter o podobnym kształcie, jak np.: F — E, H — N, W — M, b — d (por. s. 62-65 oraz 514).

Akalkulia jest zaburzeniem pojmowania struktury liczb i wykonywania operacji liczbowych. Cyfry są spostrzegane prawidłowo i pamięta się ich znaczenie; trudności występują przy rozpoznawaniu liczb wielocyfrowych oraz w wykony­waniu operacji liczbowych, wymagających orientacji prze­strzennej w strukturze liczb wielocyfrowych. Trudności może sprawiać także wzrokowe odróżnianie cyfr podobnych gra­ficznie, takich jak 6 — 9, 71 — 17, IV — VI.

Podkorowa afazja słuchowa

Zaburzenia czynności rozumienia mowy, a także możliwości powtarzania i pisania pod dyktando przy zachowanej moż­liwości mówienia, pisania samodzielnego i czytania — okreś­lane są terminem podkorowa afazja czuciowa lub czysta głuchota słowna. Chorzy słyszą dźwięki, ale ich nie identy fikują, dlatego też nie są w stanie ich powtarzać ani zapisywać. Mechanizm powstawania tego typu zaburzeń rozumienia mowy,
z zachowaniem możliwości mówienia, nie jest jeszcze poznany. Według Lichtheima przyczyną jest przerwanie dróg łączących ośrodek słuchowy (znajdujący się w zawoju Heschla) z ośrodkiem Wernickego. Impulsy z ośrodka słuchowego nie docierają do ośrodka Wernickego, który nie jest jednak zniszczony i chory może mówić, mając zachowane słuchowe wzorce wyrazów.

---