………………………………. Elbląg, dnia ………………………

……………………………….

………………………………

(imię i nazwisko, adres)

Sąd Okręgowy w Elblągu

Wydział ………………....

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Sygn. akt …………………

WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia o pobycie tymczasowo aresztowanego / skazanego ………………………………………………………………………………………

s/c.........………………......i………………………z domu ………………………….…………

ur. …………………………………….……w…………………………………………………

zam. ……………………………………………………………………………………………..

w jednostce penitencjarnej - Areszt Śledczy / Zakład Karny w…………………………….

do dyspozycji tut. Sądu do sprawy sygn. akt ………………………………………………...

Powód wydania zaświadczenia ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….

(czytelny podpis)

* Pierwsze zaświadczenie - bezpłatne, kolejne zaświadczenie - 6 zł. (słownie: sześć złotych)

---