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Pieczęć WM

Warszawa, dnia .........................

ZLECENIE

Nr ewid. rej. zgł. .........................................................................

Data wystawienia .......................................................................

  1. Imię i nazwisko zgłaszającego: ....................................................................................................

  2. Adres robót: ..................................................................................................................................

  3. Przedmiot zlecenia: .......................................................................................................................

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  1. Zakres robót do wykonania ..........................................................................................................

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  1. Termin wykonania prac od dnia ...................................................................................................

  2. Termin wykonania prac do dnia ...................................................................................................

    1. Zlecenie wystawił
      (zarządca)

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    podpis i stempel

    1. Zakres robót wytypował
      (Inspektor nadzoru)

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    podpis i stempel

    1. Zlecenie przyjął do realizacji

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    podpis i stempel Wykonawcy

    1. Zarząd Wspólnoty

    1. ..................................................

    podpis Członka Zarządu

    2. ..................................................

    podpis członka Zarządu