Imię Nazwisko Miejscowość, data

Pełny adres……………..

…………………………..

Odwołanie od decyzji nr ref. ……………………………..

Szanowni Państwo,

Odwołuję się od niesprawiedliwego orzeczenia lekarza orzecznika waszej firmy ponieważ uszczerbek jest strasznie zaniżony, śmieszny i nie odpowiada prawdzie.

Miałem …………..(opis uszczerbku, zdarzenia, kontuzji itp.), które zostały zrośnięte wadliwie z ograniczeniem ruchów.

Nadal utrzymuję się dysfunkcja ………………..(opis problemu)

Badanie było powierzchowne i ograniczyło się oglądanie bez badań pomiarowych.

Gołym okiem widać, że…………………………………… ( opis uszczerbku po wyleczeniu).

Nie wiem co autor miał na myśli przyznając % trwałego uszczerbku na zdrowiu, bez informacji za…………..( przykład kontuzji )

Proszę o sprawiedliwe i obiektywne badanie.

W razie negatywnej odpowiedzi sprawę skieruję na drogę sądową.

Z poważaniem

Imię Nazwisko

---