………………………………………… Rzeszów, dnia .................................

(imię)

……….……………………………………

(nazwisko)

................................................................

adres (ulica, nr domu i mieszkania)

................................................................

(kod, miejscowość)

……..……..……………………………….

(telefon/ e-mail) Kuratorium Oświaty w Rzeszowie

ul. Grunwaldzka 15

35-959 Rzeszów

WNIOSEK

Proszę o wydanie duplikatu świadectwa/dyplomu.....................................................................................

(dojrzałości/ukończenia szkoły/promocyjnego ,mistrza,)

wydanego przez .....................................................................................................................................................

(nazwa szkoły)

w zawodzie…………….................…… w .............................................................. w ................... roku.,

(kierunek. specjalizacja) (miejscowość)

Ww. świadectwo zostało wystawione dla …........................................................................ (imię i nazwisko na jaki był dokument wystawiony)

urodzona/y dnia ................... 19....... roku w .................................................... województwo ..................................................................................................................

Oświadczam, że oryginał świadectwa ................................................................................

(należy napisać, co stało się z oryginałem)

.......................................................................................................................................................

Do wniosku dołączam dowód wpłaty kwoty 26 zł na rachunek bankowy Kuratorium Oświaty: 31101015280011112231000000.

Duplikat odbiorę osobiście / proszę przesłać na podany wyżej adres*.

* niepotrzebne skreślić

....................................................................

(czytelny podpis)

Potwierdzam odbiór duplikatu

data, podpis .....................................................................................................

---