ZAWIADOMIENIE
O ŚMIERTELNYM, CIĘŻKIM LUB ZBIOROWYM* WYPADKU PRZY PRACY
(nazwa i adres zakładu pracy)
(data i godzina wypadku) (miejsce wypadku) (liczba poszkodowanych)
(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)
(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)
Okoliczności i wstępne przyczyny wypadku:
(data i godzina wysłania zawiadomienia)
(pieczątka i podpis pracodawcy)
*Przy wypadku zbiorowym należy wypełnić poniższy załącznik
Załącznik dotyczący wypadku zbiorowego:
1.
(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)
(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)
2.
(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)
(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)
3.
(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)
(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)
4.
(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (wiek) (stanowisko)
(stan cywilny) (liczba osób na utrzymaniu)