................................, dnia .........................

(miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię ........................................................................................

Data urodz. ................. Nazwa i nr dowodu tożsamości ¹⁾ ................... .....................................................................................................................

Zamieszkały (a) .........................................................................................

.....................................................................................................................

Rozpoznanie ²⁾ ...........................................................................................

.....................................................................................................................

Cel wydania zaświadczenia ......................................................................

.....................................................................................................................

Uwaga:

1) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.

2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

Pieczątka zakładu ................................, dnia .........................

(miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię ........................................................................................

Data urodz. ................. Nazwa i nr dowodu tożsamości ¹⁾ ................... .....................................................................................................................

Zamieszkały (a) .........................................................................................

.....................................................................................................................

Rozpoznanie ²⁾ ...........................................................................................

.....................................................................................................................

Cel wydania zaświadczenia ......................................................................

.....................................................................................................................

Pieczątka i podpis lekarza

Uwaga:

1) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.

2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

Mz/L-1.

ZPW s.c. ”Galena” 20-727 Lublin, ul. Urzędowska 18, tel. [phone]