(pieczęć pracodawcy)
ZAPIS
wyjaśnień pracownika poszkodowanego w wypadku
Sporządzony w dniu w
(data) (miejscowość)
przez w obecności
Pan(i) imię ojca
data urodzenia miejsce urodzenia
adres
PESEL
zatrudniony(a) na stanowisku
w zakładzie
Wyjaśnienia dotyczące wypadku z dnia godzina
Miejsce zdarzenia
Wyjaśnienia
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Wskazani świadkowie wypadku:
(imię i nazwisko, stanowisko, adres zamieszkania)
(imię i nazwisko, stanowisko, adres zamieszkania)
Autoryzuję swoją wypowiedź oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Zapisie” dla potrzeb wyjaśnienia okoliczności rozpatrywanego wypadku (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133, poz. 883)
(podpis zespołu powypadkowego)
(podpis poszkodowanego)
Miejsce na uwagi |