01.04 zapis-wyjasnien-poszkodowanego, wypadek


0x08 graphic
(pieczęć pracodawcy)

ZAPIS

wyjaśnień pracownika poszkodowanego w wypadku

Sporządzony w dniu w

0x08 graphic
0x08 graphic
(data) (miejscowość)

przez w obecności

0x08 graphic
0x08 graphic

0x08 graphic
0x08 graphic
Pan(i) imię ojca

0x08 graphic
0x08 graphic
data urodzenia miejsce urodzenia

0x08 graphic
adres

0x08 graphic
PESEL

0x08 graphic
zatrudniony(a) na stanowisku

0x08 graphic
w zakładzie

0x08 graphic
0x08 graphic
Wyjaśnienia dotyczące wypadku z dnia godzina

0x08 graphic
Miejsce zdarzenia

Wyjaśnienia

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Wskazani świadkowie wypadku:

0x08 graphic

(imię i nazwisko, stanowisko, adres zamieszkania)

0x08 graphic

(imię i nazwisko, stanowisko, adres zamieszkania)

Autoryzuję swoją wypowiedź oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Zapisie” dla potrzeb wyjaśnienia okoliczności rozpatrywanego wypadku (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133, poz. 883)

0x08 graphic
(podpis zespołu powypadkowego)0x08 graphic
(podpis poszkodowanego)

Miejsce na uwagi



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zapis wyjaśnień poszkodowanego i świadka, lolo, Druki MBP 07
wyjasnienia poszkodowany wypadek, BHP, DRUKI
01.05 zapis-informacji-swiadek, wypadek
Do protokołu powypadkowego dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego
9 Wyjaśnienia poszkodowanego Protokół przesłuchania poszkodowanego, BHP, inne, wypadek -druki
Wyjaśnienie poszkodowany świadek, BHP FREE, wypadek przy pracy
01 04 08 sem VIid 2717
IPN 23 2008 01 04
fizjologia wyklad 01 .04.2012, fizjologia człowiaka
01.11 karta-rejestracji-wypadku, wypadek
Wyjaśnienie poszkodowanego, BHP, Wypadki
02 01 11 12 01 04 kolokwium22
01 04 2011
Anatomia 11 01 04
Data 01.04 Naopaki, Scenariusze i hospitacje - praktyki
TPL WYK 13 01 04 Zioła
Bezpieczeństwo transakcji finansowych wykład 01 04 15r

więcej podobnych podstron