TREŚCI DO ZAJĘĆ
Podstawę prawną polskiej transplantologii stanowi ustawa z 26.10.1995r, „o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” i późniejsza nowelizacja z 1 lipca 2005r.
Ważnym stwierdzeniem ustawy było wprowadzenie zgody domniemanej, która mówi, że
„ tkanki i narządy wolno pobierać od osób ze stwierdzoną śmiercią mózgową, jeżeli dany człowiek za życia nie wyraził na to sprzeciw”. Sprzeciw może być wyrażony w formie;
- wpisu do CRS -Centralny Rejestr Sprzeciwów,
- oświadczenia pisemnego zaopatrzonego własnoręcznym podpisem,
- oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków w czasie pobytu
w szpitalu.
Sama procedura pobrania narządów wymaga przestrzegania ściśle określonych punktów, które obejmują:
- identyfikację potencjalnych dawców narządów spośród osób zmarłych,
- spełnienia wymogów prawnych i klinicznych niezbędnych do pobrania,
- spełnienia wymogów prawnych i społecznych,
- opiekę nad potencjalnym dawcą,
- prawidłowe pobieranie narządów do przeszczepienia.
Z powyższych względów medycyna transplantacyjna wiąże się z licznymi trudnymi i skomplikowanymi problemami natury etycznej i prawnej.
Zgodnie z obowiązującymi przepisami stwierdzenie śmierci mózgu jest równoczesne ze stwierdzeniem zgonu, pomimo zachowanej czynności pracy serca.
Każdy chory, u którego wystąpiły kliniczne cechy śmierci mózgu, powinien być rozpatrywany jako potencjalny dawca narządów.
Ten sposób pozyskiwania organów do transplantacji jest najbardziej rozpowszechnioną metodą.
Mechanizm śmierci mózgu
Tkanka mózgowa reaguje obrzękiem na wszelkie urazy, niezależnie od ich przyczyny.
Obrzęk mózgu powodują uszkodzenia:
1. pierwotne, jako bezpośrednie zadziałanie czynnika uszkadzającego:
- krwawienie śródczaszkowe,
- zawał mózgu,
- guz mózgu,
- uraz mechaniczny,
- infekcja.
2. wtórne - w następstwie zatrzymania krążenia lub zatrucia.
Obrzęk powoduje zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego, który wyzwala mechanizm zmniejszenia ciśnienia przepływu mózgowego, a w skrajnych przypadkach ostateczne jego ustanie. Zatrzymanie krążenia mózgowego krwi w wyniku nadciśnienia śródczaszkowego jest nieodwracalne i w krótkim czasie prowadzi do śmierci mózgu.
PROCEDURA ROZPOZNANIA ŚMIERCI MÓZGU
Wymaga udowodnienia trwałego i nieodwracalnego zaniku czynności mózgu w czasie badań wykonywanych w dwóch etapach.
ETAP I „stwierdzeń i wykluczeń”
Czy chory z cechami śmierci mózgu spełnia następujące kryteria:
chory jest w śpiączce,
jest sztucznie wentylowany,
rozpoznano przyczyny śpiączki,
uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania się możliwości terapeutycznych i upływu czasu,
chory nie jest zatruty ani pod wpływem środków farmakologicznych
( narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne i usypiające, uspokajające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane),
jest w stanie hipotermii z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi, z drgawkami i prężeniami.
Stwierdzenie wszystkich powyższych kryteriów pozwala przejść do II etapu.
ETAP II „diagnostyki”
w którym lekarz ordynator oddziału/kliniki lub upoważniony przez niego lekarz specjalista wykona 2-krotnie badanie z zakresu:
Badań klinicznych
1. nieobecności odruchów pniowych:
- brak reakcji źrenic na światło,
- brak odruchu rogówkowego,
- brak spontanicznych ruchów gałek ocznych,
- brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej,
- brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie
unerwienia nerwów czaszkowych, jak również brak reakcji ruchowej w obrębie
twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia
rdzeniowego,
- brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,
- brak odruchu oczno - mózgowego;
2. trwały bezdech.
Instrumentalne badania potwierdzające
Wykonuje się w sytuacji, kiedy są trudności w wykonaniu badań klinicznych lub nie są jednakowo interpretowane. Przyczynami tych trudności są :
1) rozległe urazy twarzoczaszki,
2) uszkodzenia podnamiotowe mózgu,
3) obecność nietypowych odruchów,
4) inne przyczyny (np. niektóre środki trujące lub preparaty farmakologiczne).
Do badań należą:
EEG - rejestracja potencjałów elektrofizjologicznych wykonana jest przez co najmniej 30 min,
Multimodalne potencjały wywołane
- słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu (BAEP), granica dolna 100-150Hz,
granica górna 3000Hz, czas analizy 10ms.,
- somatosensoryczne potencjały wywołane (SSEP), czas analizy 40-50ms., przy braku
odpowiedzi czas należy wydłużysz dwukrotnie.
Ocena krążenia mózgowego:
- przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera (TDC)
- scyntygrafia perfuzyjna,
- angiografia naczyń mózgowych.
U osób, u których proces chorobowy ograniczony jest wyłącznie do struktur wewnątrzczaszkowych OUN, sprawny łuk odruchowy na poziomie rdzenia kręgowego umożliwia wystąpienie odruchów rdzeniowych pomimo dokonanej śmierci mózgu.
Odruchy rdzeniowe u tego dawcy to:
- odruchy ścięgniste,
- reakcja na przygięcie głowy,
- napinanie mięśni brzucha,
- napinanie mięsni międzyżebrowych.
W takich sytuacjach zbadanie przypływu mózgowego może rozstrzygnąć wszelkie wątpliwości.
Po zakończeniu badań, trzyosobowa komisja złożona ze specjalistów z dziedziny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii, bada chorego i przedstawiona dokumentację i analizuje czy:
- dokonano wymaganych stwierdzeń,
- dokonano wymaganych wstępnych wykluczeń,
- potwierdzono śmierc mózgu w co najmniej jednym badaniu instrumentalnym.
Na koniec komisja wyraża swoją opinię poprzez złożenie własnoręcznego podpisu
w protokole. (wzór protokołu)
WZÓR
1. Imię i nazwisko osoby, u której rozpoznano nieodwracalne zatrzymanie
krążenia……………………………………………………………………………….
2. Numer PESEL…………………………
3. Przyczyna nieodwracalnego zatrzymania krążenia………………………..
4. Czas (godzina i minuta) rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo - oddechowej…
5. Czas (godzina i minuta) od którego liczono okres, w którym nie stwierdzono migotania komór albo
spontanicznej fali tętna w czasie prowadzonej resuscytacji krążeniowo - oddechowej………….
6. Czas (godzina i minuta) rozpoczęcia 5 - minutowego okresu obserwacji po zakończeniu
resuscytacji krążeniowo-oddechowej……………
7. Czas (godzina i minuta) zakończenia 5 - minutowego okresu obserwacji po zakończeniu
resuscytacji krążeniowo-oddechowej……………
8. Okres nieskutecznej resuscytacji trwał co najmniej 20 minut u dorosłych albo co najmniej 45 minut u dzieci do lat 2*……..
9. Stwierdzono brak reakcji źrenic na światło*…..
10. Stwierdzono brak odruchu rogówkowego*….
11. Stwierdzono brak odruchu oczno-głowowego *....
12. Stwierdzono brak reakcji na bodźce bólowe*….
13. Stwierdzono brak czynności oddechowej*…..
14. Upłynął, co najmniej 5 - minutowy okres obserwacji po zakończeniu resuscytacji krążeniowo -
oddechowej *....
15. Temperatura centralna ciała przekraczała 35o C*…..
Lekarz opiniujący stwierdził nieodwracalne zatrzymanie krążenia w sposób zgodny
z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia …2010 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia
nieodwracalnego zatrzymania krążenia
……………(pieczątka podpis) dnia …… o godzinie………..
Lekarz opiniujący stwierdził nieodwracalne zatrzymanie krążenia w sposób zgodny
z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia …2010 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia
nieodwracalnego zatrzymania krążenia
……………(pieczątka podpis) dnia …… o godzinie………..
Zgon wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia stwierdził lekarz potwierdzający
nieodwracalne zatrzymanie krążenia
……………(pieczątka podpis) dnia …… o godzinie………..
wpisać: tak, nie albo nie badano (wraz z określeniem przyczyny).
KRYTERIA I SPOSÓB STWIERDZENIA NIEODWRACALNEGO ZATRZYMANIA KRĄŻENIA POPRZEDZAJĄCEGO POBRANIE KOMÓREK, TKANEK LUB NARZĄDÓW DO PRZESZCZEPIENIA.( zał. Z 9 sierpnia 2010r.)
W oparciu o ustawę z 1 lipca 2009r., art.9a ustęp 1 wprowadza się możliwość pobierania po stwierdzeniu zgonu wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia.
Stwierdzenie to, opiera się na całościowej interpretacji danych z wywiadu chorobowego i klinicznych objawów nieodwracalnego zatrzymania krążenia.
Nieodwracalne zatrzymanie krążenia można rozpoznać po spełnieniu następujących warunków:
W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, prowadzonej zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, obserwowano asystolię lub rozkojarzenie elektromechaniczne przez okres co najmniej 20 ostatnich; ponadto nie stwierdzono palpacyjnie spontanicznej fali tętna na tętnicach szyjnych lub udowych.
powyższe objawy utrzymywały się nieprzerwanie przez okres obserwacji trwającej co najmniej 5 minut po zakończeniu nieskutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Jeżeli lekarz leczący stwierdził, że zgodnie z aktualną wiedza medyczną resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie zakończy się przeżyciem można:
- rozpocząć liczenie okresu obserwacji, o którym mowa w pkt. 2 lub
- rozpocząć uciskanie klatki piersiowej i wentylację zastępczą celem przygotowania
organizacyjnego do cewnikowania naczyń i perfuzji narządów, a po zakończeniu
czynności, rozpocząć liczenie okresu o którym mowa w pkt.2.
Jeżeli w trakcie okresu, o którym mowa w pkt.2 choć na chwilę wystąpi migotanie
komór lub powrót spontanicznej fali tętna na tętnicach szyjnych lub udowych, okres
resuscytacji i obserwacji liczony jest od początku.
W okresie, o którym mowa w pkt.2 stwierdza się nieobecność odruchów pniowych w postaci braku:
- reakcji źrenic na światło,
- odruchu rogówkowego,
- odruchu oczno-głowowego,
- jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie
unerwienia nerwów czaszkowych, jak również brak reakcji ruchowej w obrębie
twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia
rdzeniowego,
- czynności oddechowej.
W przypadku braku możliwości stwierdzenia odruchów pniowych nieodwracalne zatrzymanie krążenia,, ustala się w oparciu o pkt. 1i 2.
W przypadku hipotermii należy doprowadzić temperaturę centralną do 35°C, kontynuując resuscytację krążeniowo-oddechową.
Stwierdzenie nieodwracalnego zatrzymania krążenia następuje przez oparcie na opinii trzech lekarzy wybranych spośród specjalistów następujących dziedzin medycyny;
- anestezjologii i intensywnej terapii.
- medycyny ratunkowej,
- kardiologii,
- chorób wewnętrznych.
Opinię tę wyraża się poprzez badanie, analizę dokumentacji medycznej i podpisanie protokołu.
Moment stwierdzenia zgonu pacjenta, upoważnia do rozpoczęcia przygotowań do pobrania narządów lub wyłączenia respiratora, jeżeli postępowanie podtrzymujące nie jest wskazane
(brak zgody pacjenta na pobranie).
OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII.
Ogólne zasady postępowania z potencjalnym dawcą narządów nie odbiega od przyjętych standardów w oddziale intensywnej terapii.
Do podstawowych zasad należą:
Monitorowanie czynności życiowych,
Stabilizacja układu krążenia - utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego w granicach 70-110 mmHg, OCŻ w granicach 6-12 mmHg, przy zastosowaniu Dopaminy w dawce <10μg/kg m.c./min.,
Zapewnienie należnej wentylacji - utrzymanie pO2 w granicach 100-150 mmHg i saturacja nie niższa niż 95%.
Ze względu na zmniejszenie tempa przemian metabolicznych w wyniku śmierci mózgu, zalecana jest wentylacja z częstością oddechów 6-8/ min.
Prawidłowa pielęgnacja drzewa oskrzelowego, może ograniczyć ryzyko wystąpienia infekcji płuc.
Utrzymanie normoterapii - śmierć mózgu powoduje zanik czynności ośrodka termoregulacji, co powoduje:
- hipotermię - należy rozpocząć ogrzewanie zewnętrzne, a także ogrzewanie i
nawilżanie mieszaniny oddechowej,
- hipertermię - wywołanej zwiększonym napięciem układu wegetatywnego, w sytuacji
tej stosuje się ochładzanie fizyczne i podaż paracetamolu w dawce 0,5g, co zazwyczaj jest skuteczna metodą.
Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych,
Wyrównanie zaburzeń biochemicznych,
Utrzymanie diurezy.
Wyłączenie czynności podwzgórza może powodować niedobór hormonu ADH antydiuretycznego, wtórne wystąpienie moczówki prostej i wydzielanie dużej ilości nie zagęszczonego moczu, bez względu na stan wypełnienia łożyska naczyniowego i hiperosmolarności osocza, hipernatriemii, hipermagneziemii, hipokaliemii, hipofosfatemii, hipokacemii.
Rozpoznanie moczówki prostej opiera się o stwierdzenie:
- poliurii (> 3ml/kg mc/h),
- osmolarności osocza > 310mOsmol/l
- z współistniejącą małą gęstością względną moczu < 1005 bez stosowania substancji
osmotycznie czynnych i leków moczopędnych.
W zwalczaniu moczówki prostej stosuje się donosowe lub dożylne podawanie analogów hormonu antydiuretycznego.
Powyższe czynności umożliwiają zachowanie funkcji narządów nadających się do przeszczepienia lub pobrania dla dawcy bezpośredniego lub przechowania według ściśle określonych procedur.
Opieka nad dawcą ma na celu utrzymanie optymalnej czynności narządów i przygotowanie do transportu na blok operacyjny w celu dokonania pobrania.
Opieką pielęgniarską objęta jest również rodzina dawcy, której należy zapewnić warunki do pożegnania się ze zmarłym w ciszy i spokoju.