Jalowe martwice kosci, pediatria, pediatria(1)


Jałowe martwice kości

Choroby, w których dochodzi do obumarcia tkanki kostnej i chrzęstnej bez udziału drobnoustrojów

Mogą dotyczyć każdej kości tułowia lub kończyn, najczęściej występują w pierwszo- lub drugorzędowych jądrach kostnienia

Etiologia

Zmiany martwicze wynikają z upośledzenia krążenia krwi

Występują często u dzieci i młodzieży co wynika z braku połączeń pomiędzy naczyniami nasad i przynasad kości w okresie wzrostu (brak krążenia obocznego)

Rodzinne występowanie nie jest rzadkie

U dorosłych powstają w następstwie:

mikrourazów (praca narzędziami udarowymi)

choroby kesonowej

leczenia steroidami

hiperlipidemii

nadużywania alkoholu

Objawy

Zarówno kliniczne jak i radiologiczne podobne we wszystkich typach jałowych martwic

Ból (na początku dyskretny)

Oszczędzanie dotkniętej kończyny

Miejscowo: zniekształcenie obrysów kończyny, obrzęk, wzmożone ucieplenie, bolesność uciskowa, przykurcze

Z czasem dochodzi do odbudowywania martwej tkanki kostnej ale odkształcenia powstałe w przebiegu choroby mogą być przyczyną trwałego kalectwa

Ostateczne potwierdzenie wymaga badania radiologicznego

Występowanie

W przeważającej liczbie przypadków u dzieci i młodzieży

We wszystkich formach - poza chorobą Kohlera II - częściej u chłopców

Spośród kilkudziesięciu form jałowych martwic tylko nieliczne mają duże znaczenie praktyczne i występują często

Wiele form o niewielkim znaczeniu klinicznym jest bardzo rzadko rozpoznawanych

W obrębie kończyny górnej i obręczy barkowej

Głowa kości ramiennej - choroba Haasa

Główka kości ramiennej - choroba Pannera

Bloczek kości ramiennej - choroba Hegemana

Kość księżycowata - choroba Kienbocka

Kość łódeczkowata - choroba Preisera

Główka kości śródręcza - choroba Dietricha

Kończyna dolna i obręcz miedniczna

Głowa i szyjka kości udowej - -choroba Legg-Calve-Perthesa

Rzepka - pierwszorzędowe jądro kostnienia - -choroba Kohlera

Rzepka - drugorzędowe jądro kostnienia - -choroba Sindinga i Larsena

Guzowatość kości piszczelowej- -choroba Osgood-Schlatera

Nasada kości piętowej - choroba Haglunda - Severa

Spojenie łonowe - choroba Piersona

Spojenie kulszowo - łonowe - choroba van Necka

Guz kulszowy - choroba Raspego

Kość łódkowata - choroba Kohlera I

Głowa II (lub III-IV) kości śródstopia - choroba Freiberga - Kohlera

Kość łódkowata - choroba Kohlera I

Głowa II (lub III-IV) kości śródstopia - choroba Freiberga - Kohlera

Kręgosłup

Trzony kręgowe i krążki międzykręgowe -choroba Scheuermanna

W schematycznym ujęciu obraz wszystkich rentgenowskich martwic aseptycznych jest dzielony na 3 lub 4 okresy

Jałowa martwica głowy kości udowej u dzieci

WYSTĘPOWANIE

Najczęstsza ze wszystkich jałowych martwic

Początek pomiędzy 3. a 14. rokiem życia (przeciętnie w 7 roku życia)

W 80% występuje u chłopców

Zwykle dotyczy jednego stawu (w przypadku zajęcia obu odstęp czasowy wynosi najczęściej min. 1 rok)

Jałowa martwica bliższej nasady kości udowej (choroba Perthesa)

Pochodzenie:

nie do końca znane

Nadmierne przodoskręcenie głowy kości udowej (w wrodzonej dysplazji biodra)

Zaburzenia zatorowo-naczyniowe, naczyniowo-nerwowe

Zmiany pourazowe: złamanie szyjki kości udowej, zwichnięcie stawu biodrowego, rzs

Zmiany hormonalne: hiperlipidemia, dyshormonoza gruczołu tarczowego

Zaburzenia zakaźno-zapalne

OBJAWY

Często początek bezobjawowy

Okresowy, ustępujący po odpoczynku ból stawu biodrowego lub kolanowego

Utykanie

Niewielkie skrócenie kończyny z dodatnim objawem Trendelenburga

Przykurcz mięśniowy ograniczający ruchomość stawu biodrowego, zwłaszcza odwodzenia i rotacji wewnętrznej

Dodatni objaw Thomasa

Zanik mięśni uda spowodowany oszczędzaniem chorej kończyny

Okresy rozwoju chorobowego u dzieci

Okres I ( 2 miesiące)- zmiany obejmują części miękkie; obrzęk stany zapalne w błonie maziowej i torebce, widoczne odwapnienie

Okres II ( 4 miesiące do 24 miesięcy)-dominacja nekrotyzacji jądra kostnienia, ewentualnie chrząstki nasadowej, inwazja ziarniny wychodzącej z żywej tkanki i naczyń sąsiedztwa martwiczego obszaru. W obrazie rtg widoczna fragmentacja jądra kostnienia głowy kości udowej.

Okres III ( 1- 6 roku życia)-przebudowa i zdrowienie, zastępowanie obumarłej tkanki kostnej i chrzestnej przez nowa tkankę

Okres IV ( > 6 lat)-faza bierna, cechuje się ustalonymi zmianami w stawie

RÓŻNICOWANIE

Gruźlica stawu biodrowego

Nieswoiste zapalenie stawu biodrowego

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej

Zaburzenia powstałe po leczeniu wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego

Podział Catteralla

Oparty na stopniu zmian martwiczych nasady oraz zmian w przynasadzie i chrząstce nasadowej na zdjęciach osiowych

Zaszeregowanie jest możliwe w 3. miesiącu choroby

Duże znaczenie rokownicze

Grupa I - martwica ograniczona do przedniej części nasady, nigdy nie tworzy się martwak

Grupa II - zmiany martwicze obejmują 50% przednio-górnej części nasady, zagęszczona część zapada się lub tworzy się szczytowy martwak, niekiedy torbiele w przynasadzie

Grupa III - martwica obejmuje prawie całą nasadę z dużym martwakiem; duże zmiany w przynasadzie

Grupa IV - cała nasada ulega martwicy i fragmentacji, występują rozległe zmiany w przynasadzie

ROKOWANIE

Gorsze u dziewcząt

Gorsze gdy choroba wystapi po 10. roku życia a dobre u dzieci poniżej 6. roku życia

Gorsze w III i IV stopniu wg Catteralla

Duże ograniczenie ruchomości stawu jest złym czynnikiem rokowniczym

LECZENIE

Główne zasady leczenia to odciążanie chorej kończyny i uzyskanie pokrycia całej głowy kości udowej

LECZENIE ZACHOWAWCZE

Leczenie fizjoterapeutyczne

Cele:

- zapobieganie zniekształceniu głowy kości udowej

- zapobieganie rozwijaniu się zaników mięśniowych

- zapobieganie powstawaniu przykurczy

- likwidacja przykurczy i zaników powstałych w trakcie choroby

I, II okres choroby- całkowite odciążenie chorego stawu!!!

- 2-3 tygodnie leczenia;

leżenie ułożeniowe z wyciągiem pośrednim, nie wolno chodzić, stawać, klękać!!!Ułożenie kończyny w zgięciu, odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej uda 30 stopni z założeniem gipsu biodrowego lub aparatu ortopedycznego szynowo-opaskowego z koszem biodrowym

III okres choroby- wprowadzenie ćwiczeń rehabilitacyjnych i zabiegów fizykoterapeutycznych:

ćwiczenia czynne i bierne w odciążeniu

Ćwiczenia ipsi,-kontralateralne jeśli kończyna objęta jest gipsem!!!

Ćwiczenia w basenie- można wykonywać ćwiczenia lokomocyjne

Pole magnetyczne, krioterapia, terapuls, elektrostymulacja

Okres IV- stopniowe obciążanie kończyny, pionizacja i nauka chodu

Leczenie zachowawcze stosowane jest w sposób ciągły co najmniej przez okres 2- 3 lat!!!

Stosowanie przez okres 2-3 lat szyny Thomasa, Obcasu Thomasa, aparatu taśmowego Snydera, sprzętu wspomagającego chód- balkonik, kule!!!

LECZENIE OPERACYJNE

Osteotomia waryzująca zapewnia trwałe utrzymanie prawidłowego pokrycia głowy kości udowej

Martwica guzowatości kości piszczelowej (choroba Osgooda - Schlattera)

Samoistna martwica jądra kostnienia w nasadzie bliższej kości piszczelowej

WYSTĘPOWANIE

Po chorobie Perthesa i Kohler II najczęstsza jałowa martwica

Ruchliwi chłopcy w okresie pokwitania (10. - 15. rok życia - skok wzrostowy)

Często związana z przeciążeniem kości piszczelowej (naderwanie jądra kostnienia)

OBJAWY

Bóle w okolicy guzowatości kości piszczelowej, nasilają się po wysiłku

Objawy miejscowe:

podwyższenie ciepłoty, obrzęk

OBJAWY RADIOLOGICZNE

Zatarcie struktury jądra kostnienia guzowatości kości piszczelowej, przewapnienia, fragmentacja, czasem oddzielenie guzowatości od kości piszczelowej

Czasem pomocne wykonanie zdjęć porównawczych obu piszczeli

LECZENIE

Zwykle wystarczające jest ograniczenie aktywności fizycznej

Rzadko (w okresie zaostrzenia) stosuje się krótkotrwałe unieruchomienie

ROKOWANIE

Dobre, do wyleczenia dochodzi po zakończeniu skoku pokwitaniowego

Jałowa martwica głowy II kości śródstopia

Martwica jałowa głowy II, rzadziej III, najrzadziej IV kości śródstopia

WYSTĘPOWANIE

Najczęstsza po chorobie Perthesa martwica aseptyczna

Cztery razy częściej u dziewczynek niż chłopców

Zazwyczaj szczupłe i szybko rosnące dziewczęta (11. - 18. rok życia)

OBJAWY

Ból przy chodzeniu i palpacji od strony podeszwowej

Obrzęk okolicy II kości śródstopia

W okresie późniejszym zniekształcenie i zgrubienie głowy kości śródstopia, ograniczenie ruchów stawu śródstopno-paliczkowego

Częściej po stronie prawej

W 10% przypadków wielomiejscowo

OBJAWY RADIOLOGICZNE

Zwykle pierwsze zmiany w rtg 10-12 tyg. od wystąpienia pierwszych dolegliwości

Zmiany można podzielić na kilka okresów

OKRES I - POCZĄTKOWY

podchrzęstna martwica

spłaszczenie i osteoskleroza głowy kości śródstopia

OKRES II - ZŁAMAŃ MARTWICZEJ KOŚCI

dalsza przebudowa z przewagą zagęszczenia i spłaszczenia

skrócenie II kości śródstopia, której długość staje się taka sama jak kość III

OKRES III - ROZKAWAŁKOWANIA

rozkawałkowanie głowy kości śródstopia

OKRES IV - ODNOWY

zniknięcie całkowicie martwych części kostnych zniekształcenie głowy i szyjki zmniejsza się, ale głowa pozostaje spłaszczona na całe życie w późniejszym okresie zmiany zwyrodnieniowe

LECZENIE

Odciążenie poprzecznego łuku stopy pelotą zmikrogumy lub wkładką ortopedyczną

Utrwalone zniekształcenie lub wydzielone martwaki kostne mogą wymagać leczenia operacyjnego

Choroba Kohlera I

Martwica jałowa kości łódkowatej stępu

WYSTĘPOWANIE

Zwykle w 5-6 roku życia

Częściej u chłopców

Nierzadko obustronnie

OBJAWY

Ból i utykanie w czasie chodzenia, czasem miejscowo obrzęk

Często przez długi okres bezobjawowo, stąd nieraz zmiany w rtg w czasie pierwszego badania radiologicznego są już bardzo zaawansowane

Proces gojenia trwa około 3 lat - zwykle z prawidłowym odtworzeniem kształtu

Z czasem mogą powstać zmiany zwyrodnieniowe

OBJAWY RADIOLOGICZNE

Plasterkowato zniekształcona, bardzo znacznie zagęszczona, niekiedy rozkawałowana kość łódkowata

Choroba Haglunda-Severa

Martwica jałowa guza kości piętowej

WYSTĘPOWANIE

Zwykle chłopcy 8-13 rok życia

W wywiadzie dane wskazujące na przeciążenie okolicy guza kości piętowej (skoki, biegi)

OBJAWY

Ból w oklicy guza piętowego

Obrzęk i utykanie oraz chodzenie na palcach

OBJAWY RADIOLOGICZNE

Wzmożone wysycenie jądra kostnienia guza, później fragmentacja i przebudowa kości

Często znaczny problem diagnostyczny, wymagane są często zdjęcia porównawcze obu stóp

LECZENIE

Odciążanie guza piętowego (wkładki z mikrogumy)

Podwyższenie obcasa o 2-3 cm

Ograniczenie aktywności fizycznej

MŁODZIEŃCZE ZŁUSZCZENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ

Przemieszczenie pomiędzy głową kości udowej a jej szyjką na poziomie chrząstki wzrostowej

 ETIOLOGIA

 Do tej pory niedostatecznie poznana, obserwacje wskazują na współistnienie kilku czynników:

 czynniki hormonalne - 65-75% chorych wykazuje nadmierny wzrost a przede wszystkim zwiększoną masę ciała a nawet znaczną otyłość; najczęściej chorują chłopcy z zespołem nadnerczowo-płciowym lub o tzw. eunuchoidalnym typie budowy ciała; korelacja dodatnia z niedoczynnością tarczycy, niedoborem hormonu wzrostu i przewlekłymi schorzeniami nerek)

czynniki mechaniczne - tzw. przewlekły stres mechaniczny

zwiększone rodzinne występowanie choroby

zaburzenia metabolizmu białek i proteoglikanów

WYSTĘPOWANIE

młodzież w okresie pokwitaniowego skoku wzrostowego:

chłopcy 12-16 r.ż, dziewczęta 10-14 r.ż.,

chłopcy - 2x częściej

rasa czarna - 2xczęściej

często dotyczy obu bioder -w ponad 25-40% przypadków, chociaż w drugim biodrze często przebiega subklinicznie i daje się potwierdzić tylko specjalistycznymi badaniami rtg,, najczęściej manifestacja po drugiej stronie 12-18 miesięcy później

PATOLOGIA

zmiany chrząstki nasadowej:

pogrubienie i dezorganizacja układu komórkowego z powstaniem szczelin i zanikiem włókien kolagenowych w warstwie przerostowej

chrząstka stawowa jest niezmieniona

KLINIKA

 głowa kości udowej pozostaje w panewce a szyjka przemieszcza się do przodu i do góry (90%) przypadków

odmiany:

Postać przewlekła - epiphyseolysis lenta = epiphyseolisthesis (95%)

Powolny stopniowo postępujący ześlizg głowy która jednak całą swoją podstawą przylega do szyjki poprzez zmienioną chorobowo chrząstkę

Objawy nasilają się stopniowo, zaokres graniczny przyjmuje się 2 tygodnie

Obecne radiologiczne objawy przebudowy i naprawy kości

Postać ostra - pepiphyseolysis acuta = epiphyseolysis vera (5%)

nagłe oddzielenie głowy od szyjki na podłożu uprzednio zmienionej chrząstki nasadowej

objawy nagle i o dużym nasileniu (<2 tyg.)

zwykle po urazie mechanicznym

brak radiologicznych cech przebudowy

Postać acute-on-chronic

ok. 23% przypadków obejmująca część przypadków z obu powyższych grup

objawy powyżej 1 miesiąca z nagłym zaostrzeniem po relatywnie niewielkim urazie

OBJAWY

okres poprzedzający (praeepiphyseolysis, epiphyseolysis imminens)

niewielkie pobolewania biodra, uda lub kolana, nieznaczne utykanie

ROZPOCZĘTY ZEŚLIZG

ustawienie kończyny w rotacji zewnętrznej

ograniczenie rotacji do wewnątrz oraz przeprostu

ograniczenie odwodzenia

zgięcie w rotacji 0 ograniczone, dalsze zgięcie wymaga rotacji zewnętrznej

OBJAW DREHMANNA

W czasie zginania w stawie biodrowym dochodzi do rotacji zewnętrznaej w stawie; świadczy to o schorzeniach stawu biodrowego a u osób młodych typowe jest dla złuszczenia głowy kości udowej

Objaw nożycowy - w przypadku obustronnego zajęcia stawów biodrowych

OBJAWY RADIOLOGICZNE

Projekca przednio-tylna

Zmniejszenie wysokości głowy

Zmiana położenia podstawy głowy

Wysunięcie się dolnego kąta szyjki na zewnątrz konturów panewki, linia przeprowadzona stycznie do zewnętrznego obrysu szyjki przebiega na zewnątrz od cienia kostnego głowy kości udowej

Projekcja Lauensteina

Pozwala na dokładne określenie kieruku i wielkości przemieszczenia

Szczególnie istotne wykreślenie kąta zawartego między długą osią trzonu kości udowej a podstawą nasady;

Prwidłowo kąt ten wynosi 90, obniżenie jego wartości <80 (od strony grzbietowej) wskazuje na złuszczenie

RÓŻNICOWANIE

Czysto urazowe złuszczenie głowy kości udowej

Choroba Perthesa

Ropne i gruźlicze zapalenia kości

LECZENIE

Tylko operacyjne

Zespolenie in situ (bez repozycji) 3 drutami Kirschnera lub 2 śrubami wprowadzonymi do okolicy podkrętarzowej przez szyjkę do głowy kości udowej

Poprawcza osteotomia pod- i międzykrętarzowa + zespolenie płytką kątową

Podgłowowa resekcja szyjki + repozycja głowy + zespolenie 3 drutami Kirschnera lub śrubami



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Jałowe martwice kości
jałowe martwice kosci, Ortopedia
jałowe martwice kości
Jałowe martwice kości + ultradźwieki
5 Jałowe martwice kości Perthesa, Scheuermanna
Inne jałowe martwice kości
jałowe martwice kosci, Ortopedia
Jałowe martwice kości i stawów ortopedia i traumatologia
JAŁOWE MARTWICE KOŚCI
Jałowe martwice kości ręki
Fizjoterapia w Pediatrii jałowe martwice
Pediatria - złośliwe guzy kości, Pediatria
Aseptyczne martwice kości
jalowa martwica kosci udowej
Aseptyczne martwice nasad kosci, Fizjoterapia, fiz. w pediatrii

więcej podobnych podstron