WNIOSEK

O wydanie zaświadczenia dla kierowców pojazdów uprzywilejowanych

............................................................................

/miejscowość, data/

...........................................................

/stempel jednostki/

Zgodnie z art. 95a ust. 1 pkt 1 i ust. 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.) zwracamy się z prośbą o wydanie zaświadczeń uprawniających do kierowania pożarniczymi pojazdami uprzywilejowanymi OSP, niżej wymienionym członkom naszej jednostki:

Lp.	Nazwisko	Imię	Data urodzenia	Numer prawa jazdy	Kategoria prawa jazdy	Termin ważności prawa jazdy	Termin ważności badań lekarskich	Termin ważności badań psycholog.
1
2
3
4
5

W załączeniu dla każdego kierowcy: kserokopia (oryginał do wglądu) prawa jazdy; oryginał badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ust. 2, oraz badań psychologicznych, o których mowa w art. 124 ust. 2. ww. ustawy.

..................................................... /podpis naczelnika OSP/

..................................................... /podpis prezesa OSP/

Strona 2 z 1

WZÓR (tabele należy rozszerzyć do potrzebnej ilości) Druk nr 5.1

Urząd Miasta Częstochowy

Wydział Zarządzania Kryzysowego Ochrony Ludności i Spraw Obronnych

ul. Śląska 11/13

42-217 Częstochowa