……………………………….
(miejscowość i data)
Nazwisko i Imię : ……………………………………………………… |
|
Miejscowość : ……………………………….……………………………. |
Ulica: …………………………………… Nr domu ............. M. ........... |
Gmina / Dzielnica : ………………………………………….………… Województwo: ……………………………………………..…………..
|
OŚWIADCZENIE
pracownika w sprawie stosowania podwyższonych kosztów uzyskania w związku z dojazdami do pracy
Upoważniam firmę ………………………………………………………………………………
(podać nazwę zakładu pracy)
do stosowania podwyższonych kosztów uzyskania z tytułu dojazdu do pracy gdyż:
1. Mieszkam w ....................................................................................... i jest to miejsce mojego:
a) stałego zamieszkania *)
b) czasowego zamieszkania *)
położone poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy.
2. Nie pobieram dodatku za rozłąkę.
Jednocześnie zobowiązuję się do poinformowania o zmianach stanu faktycznego przed wypłatą wynagrodzenia za miesiąc, w którym zmiana zaistnieje, zgodnie z art. 32 Ustawy
z dn. 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.
................................................................
data i podpis składającego oświadczenie
*) skreślić niewłaściwe