……………………………….

(miejscowość i data)

Nazwisko i Imię : ………………………………………………………

Miejscowość : ……………………………….…………………………….

Ulica: …………………………………… Nr domu ............. M. ...........

Gmina / Dzielnica : ………………………………………….………… Województwo: ……………………………………………..…………..

OŚWIADCZENIE

pracownika w sprawie stosowania podwyższonych kosztów uzyskania w związku z dojazdami do pracy

Upoważniam firmę ………………………………………………………………………………

(podać nazwę zakładu pracy)

do stosowania podwyższonych kosztów uzyskania z tytułu dojazdu do pracy gdyż:

1. Mieszkam w ....................................................................................... i jest to miejsce mojego:

a) stałego zamieszkania ^*)

b) czasowego zamieszkania ^*)

położone poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy.

2. Nie pobieram dodatku za rozłąkę.

Jednocześnie zobowiązuję się do poinformowania o zmianach stanu faktycznego przed wypłatą wynagrodzenia za miesiąc, w którym zmiana zaistnieje, zgodnie z art. 32 Ustawy

z dn. 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

................................................................

data i podpis składającego oświadczenie

*) skreślić niewłaściwe