BADANIE PRZEDMIOTOWE w dniu ...............................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, wiek

1. Stan ogólny dziecka.

A/ Stan ogólny: dobry, średni, średnio-ciężki, ciężki, bardzo ciężki

B/ Zachowanie dziecka: spokojne, niespokojne, pobudzone, apatyczne

C/ Ułożenie ciała: dowolne, przymusowe

D/ Sposób poruszania się: swobodny, chód nieprawidłowy (kaczkowaty, utykający, koszący, marynarski, koguci)

E/ Stan świadomości: przytomne, nieprzytomne, zorientowane w czasie, miejscu i sytuacji

F/ Kontakt z otoczeniem: zachowany, utrudniony

G/ Rozwój psychomotoryczny: ułożenie stabilne, siedzi, obraca się z brzucha na plecy, z pleców na brzuch, raczkuje, stoi, chodzi

2. Budowa i odżywienie.

• budowa ciała: proporcjonalna, nieproporcjonalna

• typ budowy: leptosomiczny, pykniczny, atletyczny, asteniczny

• odżywienie: prawidłowe, mierne, nadmierne

• masa ciała: .......... kg (centyl)

• długość/wysokość ciała: .......... cm (centyl)

• obwód głowy: .......... cm (centyl)

• obwód klatki piersiowej: .......... cm (centyl)

• wskaźnik BMI: .......... (prawidłowy, nadwaga, otyłość)

3. Skóra i tkanka podskórna.

Prawidłowo skóra ma barwę cielistą (bladoróżową) lub śniadą, jest elastyczna, prawidłowo wilgotna, ucieplona odpowiednio i równomiernie, gładka, czysta.

A/ Zabarwienie: cielista (bladoróżowa), śniada, blada, zaczerwieniona, zażółcona, sinicza, cisawicza, zaburzenia barwnikowe: bielactwo, albinizm, nadmierna pigmentacja

B/ Ciepłota: prawidłowa, nadmiernie ucieplona, nadmiernie ochłodzona

C/ Wilgotność: prawidłowa, sucha, nadmiernie wilgotna, gładka, szorstka

D/ Napięcie: elastyczna, plastyczna, wiotka

E/ Wykwity skórne: charakter, lokalizacja, ilość, wielkość, kształt, barwa, powierzchnia, odgraniczenie, podłoże, ewolucja, zejście

Blizny: nieobecne, obecne

F/ Obrzęki: nieobecne, obecne (podudzi, okolicy krzyżowej, twarzy, uogólnione)

G/ Przydatki skóry:

owłosienie - typu dziecięcego, typu młodzieńczego (owłosienie płciowe-przedwczesne, brak, nadmierne), hirsutyzm, łysienie

paznokcie - przezroczyste, połyskliwe, prawidłowego kształtu, brak, szponowate, płaskie, wklęsłe, typu szkiełka zegarkowego, kruche, łyżeczkowate, zmętniałe, pokryte białymi smugami, zażółcone, zgrubiałe

Tkanka podskórna prawidłowo / nieprawidłowo rozmieszczona, prawidłowo / miernie / nadmiernie rozwinięta.

4. Obwodowe węzły chłonne (potyliczne, zauszne, przeduszne, karkowe, okolicy kąta żuchwy, podżuchwowe, szyjne przednie i tylne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, pachwinowe).

• niemacalne, macalne o średnicy .......... mm

• pojedyncze, tworzące pakiety

• przesuwalne, zrośnięte

• niebolesne, bolesne

• sprężyste, twarde, miękkie

• skóra nad węzłami niezmieniona / zmieniona

5. Układ kostno-stawowy i mięśniowy.

Układ kostny

• postawa prawidłowa / nieprawidłowa (określić wady postawy)

• kształt, długość i proporcje kończyn prawidłowe / nieprawidłowe

• niebolesny / bolesny (podać lokalizację)

• zmiany patologiczne spowodowane krzywicą (wymienić)

• płaskostopie, stopa wydrążona, końsko-szpotawa, paluch koślawy i inne ..........

Układ stawowy

• stawy symetryczne / niesymetryczne

• obrysy prawidłowe / nieprawidłowe / obrzęki

• bez cech stanu zapalnego / obecne cechy stanu zapalnego (wymienić jakie)

• ruchomość w stawach czynna i bierne pełna / ograniczona

• odwodzenie w stawach biodrowych prawidłowe / ograniczone

Układ mięśniowy

• siła mięśniowa: prawidłowa, osłabiona (niedowład, porażenie)

• napięcie mięśniowe: prawidłowe, wzmożone, obniżone

• zaniki mięśniowe: nieobecne, obecne

• przerosty mięśniowe: nieobecne, obecne

• przykurcze mięśniowe: nieobecne, obecne

6. Głowa.

• kształtna, łódkogłowie, stożkogłowie, czaszka kwadratowa, krótkogłowie

• symetryczna, niesymetryczna

• średniowymiarowa, małogłowie, wielkogłowie

• ciemiączko (przednie, tylne): zarośnięte, niezarośnięte, wielkości .......... cm x .......... cm, w poziomie / powyżej / poniżej kości czaszki, nietętniące, tętniące, prawidłowo / nadmiernie napięte, zapadnięte

• szwy czaszkowe: prawidłowej szerokości, poszerzone, zarośnięte

• przy ucisku i opukiwaniu kości czaszki: niebolesne, bolesne

• ubytki i naddatki kostne: nieobecne, obecne

• zmiany pourazowe: nieobecne, obecne

Twarz i zmysły

• punkty uciskowe nerwu trójdzielnego: niebolesne, bolesne

• objawy tężyczkowe (Chwostka, Lusta, Trousseau): nieobecne, obecne

• węch: prawidłowy, upośledzony, utrata węchu

• fiksacja wzroku, wodzenie

• odruch oczno-twarzowy: obecny, nieobecny

• ostrość widzenia: prawidłowa, upośledzona

• pole widzenia: zachowane, zawężone

• mimika: zachowana, nieadekwatna do sytuacji

• odruch żuchwowy: obecny, nieobecny

• symetria twarzy zachowana, asymetria

• słuch: prawidłowy, niedosłuch, głuchota

• odruch uszno-twarzowy: obecny, nieobecny

A/ Oczy

• osadzone prawidłowo / wytrzeszcz / zapadnięcie

• ustawione: prawidłowo, w zezie zbieżnym, w zezie rozbieżnym

• rozstawione prawidłowo / hipoteloryzm / hiperteloryzm

• ruchome prawidłowo / oczopląs

• szpary powiekowe: symetryczne, niesymetryczne

• brwi i rzęsy prawidłowe / brak / nieprawidłowe ustawienie włosów

• powieki prawidłowe / opadanie / niemożność zamknięcia / obrzęki / zmarszczka nakątna

• narząd łzowy: prawidłowy, powiększony, bolesny, zaczerwieniony, z wydzieliną (surowiczą, ropną)

• spojówki: różowe, blade, przekrwione, zażółcone, gładkie, wilgotne, obrzęknięte, z wydzieliną (surowiczą, ropną)

• twardówki: białe, zażółcone, niebieskie

• rogówki: gładkie, lśniące, przezierne, obrzęknięte, suche, bliznowate / zaćma

• źrenice: równe, nierówne, okrągłe, nieregularnego kształtu, średniowymiarowe, szerokie, wąskie, symetryczne, niesymetryczne; prawidłowo / nieprawidłowo reagujące na światło, zbieżność i akomodację

B/ Nos

• kształtny, niekształtny

• symetryczny, niesymetryczny

• osadzony: prawidłowo, nieprawidłowo

• błona śluzowa przedsionka nosa: wilgotna, sucha, różowa, zaczerwieniona, bez wydzieliny, z patologiczną wydzieliną (śluzową, ropną, krwistą)

• niebolesny, bolesny

• szkielet nosa: zachowany, uszkodzony

• drożność nosa: zachowana, upośledzona

• wydzielina patologiczna w przewodach nosowych: nieobecna, obecna

• okolica zatok czołowych i szczękowych na ucisk i opukiwanie: niebolesna, bolesna

C/ Małżowiny uszne

• kształtne, niekształtne

• osadzone: prawidłowo, nieprawidłowo

• wykształcone: prawidłowo, nieprawidłowo

• przewody słuchowe zewnętrzne obustronnie drożne / niedrożne

• wysięk: nieobecny, surowiczy, ropny / woskowina

• ucisk na skrawek i opukiwanie wyrostka sutkowatego: niebolesne, bolesne

D/ Jama ustna

• czerwień wargowa: różowa, wilgotna, sucha

• błona śluzowa jamy ustnej: różowa, blada, sinicza, zaczerwieniona, wilgotna, sucha / wykwity: nieobecne, obecne

• ujścia ślinianek przyusznych: nie zmienione, zmienione

• uzębienie: zęby mleczne, stałe, mieszane, braki zębów pojedyncze / liczne, kształt i ustawienie zębów prawidłowe / nieprawidłowe, zmiany próchnicze, wypełnione / niewypełnione, zgryz (otwarty, głęboki, krzyżowy, przodozgryz, tyłozgryz)

• język: mieści się w jamie ustnej, duży, symetryczny, niesymetryczny, różowoczerwony, czerwony, geograficzny, ruchomy swobodnie, o ograniczonej ruchomości, bez nalotu, pokryty nalotem

• podniebienie twarde: kształtne, gotyckie, bez rozszczepu, z rozszczepem; podniebienie miękkie: kształtne, symetryczne, niesymetryczne, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji

• języczek: w linii środkowej ciała, zbacza na boki, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji

• ujścia ślinianek podżuchwowych: nie zmienione, zmienione

• łuki podniebienne: różowe, zaczerwienione, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji

• migdałki podniebienne: niewidoczne / widoczne za łukami, powiększone, symetryczne, niesymetryczne, różowe, zaczerwienione, rozpulchnione, przekrwione, bez nalotów, z nalotami, blade, kryptowate

• tylna ściana gardła: różowa, zaczerwieniona, bez wydzieliny, pokryta wydzieliną

• odruch podbiebienny: obecny, nieobecny

• odruch gardłowy: obecny, nieobecny

• zaburzenia połykania: nieobecne, obecne

• mowa prawidłowa / nosowa / chrypka / bezgłos

• smak: prawidłowy, upośledzony

7. Szyja.

• kształtna, niekształtna

• osadzona: prawidłowo, nieprawidłowo

• symetryczna, niesymetryczna

• ruchoma: prawidłowo, nieprawidłowo

Tarczyca:

• niewyczuwalna, wyczuwalna: niebolesna, bolesna, sprężysta, twarda, gładka, guzowata, tętniąca, szmer nieobecny / obecny

8. Układ oddechowy.

Klatka piersiowa

• symetryczna, niesymetryczna, kształtna

• typ budowy: normosteniczna, pykniczna, asteniczna, atletyczna; kurza, szewska (lejkowata), dzwonowata, płaska

• ruchoma oddechowo; oddech miarowy / niemiarowy

• niebolesna / bolesna podczas ucisku

• tor oddychania: brzuszny, piersiowy, mieszany

• liczba oddechów: .......... / min.

• drżenie głosowe: prawidłowe, osłabione, zniesione, wzmożone

• gruczoły piersiowe prawidłowe / ginekomastia / brodawki wciągnięte / opory patologiczne

Płuca

• odgłos opukowy obustronnie: jawny, nadmiernie jawny, bębenkowy, stłumiony

• dolne granice płuc

niemowlęta i dzieci do 3 roku życia

Linie topograficzne	Płuco prawe	Płuco lewe
Linia środkowo-obojczykowa	V p.m.ż.	II p.m.ż.
Linia pachowa środkowa	VI p.m.ż.	VI p.m.ż.
Linia przykręgosłupowa	IX p.m.ż.	IX p.m.ż.

dzieci powyżej 3 roku życia

Linie topograficzne	Płuco prawe	Płuco lewe
Linia środkowo-obojczykowa	VI ż.	III/IV ż.
Linia pachowa środkowa	VII p.m.ż. - VIII p.m.ż.
Linia przykręgosłupowa	X p.m.ż. - XI p.m.ż.

• ruchomość dolnych granic płuc: lewe na .......... cm, prawe na .......... cm

• szmer pęcherzykowy obustronnie: prawidłowy, zaostrzony, osłabiony, szmer oskrzelowy

• dodatkowe fenomeny osłuchowe: świsty, furczenia, rzężenia drobno-, średnio-, grubobańkowe, trzeszczenia, tarcie opłucnowe

od przodu, od tyłu, po stronie prawej / lewej, w partiach górnych / środkowych / dolnych

• wydech: prawidłowy, skrócony, wydłużony

9. Układ krążenia.

Okolica przedsercowa

• wysklepienie: prawidłowe, symetryczne / garb sercowy

• tętnienie: nieobecne, obecne

• wypełnienie i tętnienie żył szyjnych: nieobecne, obecne

• drżenie: nieobecne, obecne

Serce

• uderzenie koniuszkowe: widoczne, niewidoczne, macalne, niemacalne, rozlane

• położenie uderzenia koniuszkowego

Niemowlęta i dzieci do 4 r.ż.	1-2 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w IV p.m.ż.
Dzieci powyżej 4 r.ż.	Na linii środkowo-obojczykowej w IV p.m.ż.
Dzieci powyżej 7 r.ż.	1-2 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w V p.m.ż.

• granice serca

Wiek	Lewa granica	Górna granica	Prawa granica
Niemowlęta i dzieci do 4 r.ż.	1-2 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w IV p.m.ż.	II p.m.ż.	Prawa linia przymostkowa
Dzieci powyżej 4 r.ż.	Na linii środkowo-obojczykowej w IV p.m.ż.	II p.m.ż.	Prawa linia przymostkowa
Dzieci powyżej 7 r.ż.	1-2 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w V p.m.ż.	III / IV ż.	Prawa linia przymostkowa

Osłuchiwanie serca

• akcja serca: miarowa, niemiarowa oddechowo / niemiarowość regularna / niemiarowość zupełna

• .......... uderzeń/min.

• tony serca: dźwięczne, głuche, głośne, ciche, prawidłowo akcentowane; wzmożona akcentacja I tonu .........., wzmożona akcentacja II tonu ..........

• tony serca czyste; rozdwojenie I , II tonu nieobecne / obecne; szmer nieobecny / obecny

• szmer: skurczowy, rozkurczowy, mieszany; p.max. w ....................; promieniowanie do .....................; głośność ........../6 w skali Levina

Tętno

• wyczuwalne / niewyczuwalne na tętnicach obwodowych

• miarowe, niemiarowe

• .......... uderzeń/min.

• zgodne / niezgodne z akcją serca

• duże, małe, nitkowate, prawidłowo napięte, chybkie

RR - .......... /.......... mmHg

10. Jama brzuszna.

• powłoki brzuszne: ruchome oddechowo, symetryczne, niesymetryczne

• powłoki brzuszne w poziomie / powyżej / poniżej poziomu klatki piersiowej

• tętnienia: nieobecne, obecne

• poszerzenie naczyń żylnych: nieobecne, obecne

• przepukliny: nieobecne, obecne, wolne, uwięźnięte

• rozstępy: nieobecne, obecne

• okolica pępka u noworodków prawidłowa / sączenie / zaczerwienienie / ropna wydzielina

• okolica odbytu nie zmieniona / zmieniona patologicznie

• ruchy perystaltyczne: słyszalne, niesłyszalne, wzmożone

• szmery naczyniowe: nieobecne, obecne

• odgłos opukowy: bębenkowy, stłumiony, metaliczny

• płyn nieobecny / obecny, objaw chełbotania nieobecny / obecny

• napięcie powłok brzusznych: prawidłowe, wzmożone / brzuch deskowaty

• opory patologiczne: nieobecne, obecne

• bolesność: nieobecna, obecna

• objawy otrzewnowe (Blumberga, Rovsinga, Chełmońskiego, Jaworskiego): nieobecne, obecne

Wątroba

• schowana pod łukiem, wystaje na .......... cm spod łuku żebrowego

• brzeg obły, ostry, równy, nieregularny

• o prawidłowej konsystencji, miękka, twarda, niebolesna, bolesna, ruchoma oddechowo, gładka, guzowata

Śledziona

• niewyczuwalna, wyczuwalna, niebolesna, bolesna, o prawidłowej konsystencji, twarda, miękka

Pęcherzyk żółciowy

• niewyczuwalny, wyczuwalny, niebolesny, bolesny

11. Układ moczowo-płciowy.

• nerki: niewyczuwalne, wyczuwalne, niebolesne, bolesne

• objaw Goldflama obustronnie: ujemny, dodatni

• ujście cewki moczowej: prawidłowe, nieprawidłowe, spodziectwo, wierzchniactwo, wydzielina patologiczna

• wnętrostwo: nieobecne, obecne

• stulejka: nieobecna, obecna

Zewnętrzne narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku

12. Układ nerwowy.

• odruchy fizjologiczne powierzchniowe i głębokie: symetryczne, niesymetryczne, żywe, wygórowane, osłabione

• odruchy patologiczne (Babińskiego, Rossolimo, Oppenhaima): nieobecne, obecne

• objawy oponowe: nieobecne, obecne

• próba Romberga: ujemna, dodatnia

• zborność ruchów: zachowana, nieprawidłowa

• czucie powierzchniowe i głębokie: zachowane, osłabione, nadwrażliwość czuciowa

13. Stan psychiczny.

Stan psychiczny adekwatny do miejsca i sytuacji. Wykonuje polecenia. Odpowiada na pytania.