BADANIE PRZEDMIOTOWE w dniu ...............................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, wiek
Stan ogólny dziecka.
A/ Stan ogólny: dobry, średni, średnio-ciężki, ciężki, bardzo ciężki
B/ Zachowanie dziecka: spokojne, niespokojne, pobudzone, apatyczne
C/ Ułożenie ciała: dowolne, przymusowe
D/ Sposób poruszania się: swobodny, chód nieprawidłowy (kaczkowaty, utykający, koszący, marynarski, koguci)
E/ Stan świadomości: przytomne, nieprzytomne, zorientowane w czasie, miejscu i sytuacji
F/ Kontakt z otoczeniem: zachowany, utrudniony
G/ Rozwój psychomotoryczny: ułożenie stabilne, siedzi, obraca się z brzucha na plecy, z pleców na brzuch, raczkuje, stoi, chodzi
Budowa i odżywienie.
budowa ciała: proporcjonalna, nieproporcjonalna
typ budowy: leptosomiczny, pykniczny, atletyczny, asteniczny
odżywienie: prawidłowe, mierne, nadmierne
masa ciała: .......... kg (centyl)
długość/wysokość ciała: .......... cm (centyl)
obwód głowy: .......... cm (centyl)
obwód klatki piersiowej: .......... cm (centyl)
wskaźnik BMI: .......... (prawidłowy, nadwaga, otyłość)
Skóra i tkanka podskórna.
Prawidłowo skóra ma barwę cielistą (bladoróżową) lub śniadą, jest elastyczna, prawidłowo wilgotna, ucieplona odpowiednio i równomiernie, gładka, czysta.
A/ Zabarwienie: cielista (bladoróżowa), śniada, blada, zaczerwieniona, zażółcona, sinicza, cisawicza, zaburzenia barwnikowe: bielactwo, albinizm, nadmierna pigmentacja
B/ Ciepłota: prawidłowa, nadmiernie ucieplona, nadmiernie ochłodzona
C/ Wilgotność: prawidłowa, sucha, nadmiernie wilgotna, gładka, szorstka
D/ Napięcie: elastyczna, plastyczna, wiotka
E/ Wykwity skórne: charakter, lokalizacja, ilość, wielkość, kształt, barwa, powierzchnia, odgraniczenie, podłoże, ewolucja, zejście
Blizny: nieobecne, obecne
F/ Obrzęki: nieobecne, obecne (podudzi, okolicy krzyżowej, twarzy, uogólnione)
G/ Przydatki skóry:
owłosienie - typu dziecięcego, typu młodzieńczego (owłosienie płciowe-przedwczesne, brak, nadmierne), hirsutyzm, łysienie
paznokcie - przezroczyste, połyskliwe, prawidłowego kształtu, brak, szponowate, płaskie, wklęsłe, typu szkiełka zegarkowego, kruche, łyżeczkowate, zmętniałe, pokryte białymi smugami, zażółcone, zgrubiałe
Tkanka podskórna prawidłowo / nieprawidłowo rozmieszczona, prawidłowo / miernie / nadmiernie rozwinięta.
Obwodowe węzły chłonne (potyliczne, zauszne, przeduszne, karkowe, okolicy kąta żuchwy, podżuchwowe, szyjne przednie i tylne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, pachwinowe).
niemacalne, macalne o średnicy .......... mm
pojedyncze, tworzące pakiety
przesuwalne, zrośnięte
niebolesne, bolesne
sprężyste, twarde, miękkie
skóra nad węzłami niezmieniona / zmieniona
Układ kostno-stawowy i mięśniowy.
Układ kostny
postawa prawidłowa / nieprawidłowa (określić wady postawy)
kształt, długość i proporcje kończyn prawidłowe / nieprawidłowe
niebolesny / bolesny (podać lokalizację)
zmiany patologiczne spowodowane krzywicą (wymienić)
płaskostopie, stopa wydrążona, końsko-szpotawa, paluch koślawy i inne ..........
Układ stawowy
stawy symetryczne / niesymetryczne
obrysy prawidłowe / nieprawidłowe / obrzęki
bez cech stanu zapalnego / obecne cechy stanu zapalnego (wymienić jakie)
ruchomość w stawach czynna i bierne pełna / ograniczona
odwodzenie w stawach biodrowych prawidłowe / ograniczone
Układ mięśniowy
siła mięśniowa: prawidłowa, osłabiona (niedowład, porażenie)
napięcie mięśniowe: prawidłowe, wzmożone, obniżone
zaniki mięśniowe: nieobecne, obecne
przerosty mięśniowe: nieobecne, obecne
przykurcze mięśniowe: nieobecne, obecne
Głowa.
kształtna, łódkogłowie, stożkogłowie, czaszka kwadratowa, krótkogłowie
symetryczna, niesymetryczna
średniowymiarowa, małogłowie, wielkogłowie
ciemiączko (przednie, tylne): zarośnięte, niezarośnięte, wielkości .......... cm x .......... cm, w poziomie / powyżej / poniżej kości czaszki, nietętniące, tętniące, prawidłowo / nadmiernie napięte, zapadnięte
szwy czaszkowe: prawidłowej szerokości, poszerzone, zarośnięte
przy ucisku i opukiwaniu kości czaszki: niebolesne, bolesne
ubytki i naddatki kostne: nieobecne, obecne
zmiany pourazowe: nieobecne, obecne
Twarz i zmysły
punkty uciskowe nerwu trójdzielnego: niebolesne, bolesne
objawy tężyczkowe (Chwostka, Lusta, Trousseau): nieobecne, obecne
węch: prawidłowy, upośledzony, utrata węchu
fiksacja wzroku, wodzenie
odruch oczno-twarzowy: obecny, nieobecny
ostrość widzenia: prawidłowa, upośledzona
pole widzenia: zachowane, zawężone
mimika: zachowana, nieadekwatna do sytuacji
odruch żuchwowy: obecny, nieobecny
symetria twarzy zachowana, asymetria
słuch: prawidłowy, niedosłuch, głuchota
odruch uszno-twarzowy: obecny, nieobecny
A/ Oczy
osadzone prawidłowo / wytrzeszcz / zapadnięcie
ustawione: prawidłowo, w zezie zbieżnym, w zezie rozbieżnym
rozstawione prawidłowo / hipoteloryzm / hiperteloryzm
ruchome prawidłowo / oczopląs
szpary powiekowe: symetryczne, niesymetryczne
brwi i rzęsy prawidłowe / brak / nieprawidłowe ustawienie włosów
powieki prawidłowe / opadanie / niemożność zamknięcia / obrzęki / zmarszczka nakątna
narząd łzowy: prawidłowy, powiększony, bolesny, zaczerwieniony, z wydzieliną (surowiczą, ropną)
spojówki: różowe, blade, przekrwione, zażółcone, gładkie, wilgotne, obrzęknięte, z wydzieliną (surowiczą, ropną)
twardówki: białe, zażółcone, niebieskie
rogówki: gładkie, lśniące, przezierne, obrzęknięte, suche, bliznowate / zaćma
źrenice: równe, nierówne, okrągłe, nieregularnego kształtu, średniowymiarowe, szerokie, wąskie, symetryczne, niesymetryczne; prawidłowo / nieprawidłowo reagujące na światło, zbieżność i akomodację
B/ Nos
kształtny, niekształtny
symetryczny, niesymetryczny
osadzony: prawidłowo, nieprawidłowo
błona śluzowa przedsionka nosa: wilgotna, sucha, różowa, zaczerwieniona, bez wydzieliny, z patologiczną wydzieliną (śluzową, ropną, krwistą)
niebolesny, bolesny
szkielet nosa: zachowany, uszkodzony
drożność nosa: zachowana, upośledzona
wydzielina patologiczna w przewodach nosowych: nieobecna, obecna
okolica zatok czołowych i szczękowych na ucisk i opukiwanie: niebolesna, bolesna
C/ Małżowiny uszne
kształtne, niekształtne
osadzone: prawidłowo, nieprawidłowo
wykształcone: prawidłowo, nieprawidłowo
przewody słuchowe zewnętrzne obustronnie drożne / niedrożne
wysięk: nieobecny, surowiczy, ropny / woskowina
ucisk na skrawek i opukiwanie wyrostka sutkowatego: niebolesne, bolesne
D/ Jama ustna
czerwień wargowa: różowa, wilgotna, sucha
błona śluzowa jamy ustnej: różowa, blada, sinicza, zaczerwieniona, wilgotna, sucha / wykwity: nieobecne, obecne
ujścia ślinianek przyusznych: nie zmienione, zmienione
uzębienie: zęby mleczne, stałe, mieszane, braki zębów pojedyncze / liczne, kształt i ustawienie zębów prawidłowe / nieprawidłowe, zmiany próchnicze, wypełnione / niewypełnione, zgryz (otwarty, głęboki, krzyżowy, przodozgryz, tyłozgryz)
język: mieści się w jamie ustnej, duży, symetryczny, niesymetryczny, różowoczerwony, czerwony, geograficzny, ruchomy swobodnie, o ograniczonej ruchomości, bez nalotu, pokryty nalotem
podniebienie twarde: kształtne, gotyckie, bez rozszczepu, z rozszczepem; podniebienie miękkie: kształtne, symetryczne, niesymetryczne, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji
języczek: w linii środkowej ciała, zbacza na boki, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji
ujścia ślinianek podżuchwowych: nie zmienione, zmienione
łuki podniebienne: różowe, zaczerwienione, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji
migdałki podniebienne: niewidoczne / widoczne za łukami, powiększone, symetryczne, niesymetryczne, różowe, zaczerwienione, rozpulchnione, przekrwione, bez nalotów, z nalotami, blade, kryptowate
tylna ściana gardła: różowa, zaczerwieniona, bez wydzieliny, pokryta wydzieliną
odruch podbiebienny: obecny, nieobecny
odruch gardłowy: obecny, nieobecny
zaburzenia połykania: nieobecne, obecne
mowa prawidłowa / nosowa / chrypka / bezgłos
smak: prawidłowy, upośledzony
Szyja.
kształtna, niekształtna
osadzona: prawidłowo, nieprawidłowo
symetryczna, niesymetryczna
ruchoma: prawidłowo, nieprawidłowo
Tarczyca:
niewyczuwalna, wyczuwalna: niebolesna, bolesna, sprężysta, twarda, gładka, guzowata, tętniąca, szmer nieobecny / obecny
Układ oddechowy.
Klatka piersiowa
symetryczna, niesymetryczna, kształtna
typ budowy: normosteniczna, pykniczna, asteniczna, atletyczna; kurza, szewska (lejkowata), dzwonowata, płaska
ruchoma oddechowo; oddech miarowy / niemiarowy
niebolesna / bolesna podczas ucisku
tor oddychania: brzuszny, piersiowy, mieszany
liczba oddechów: .......... / min.
drżenie głosowe: prawidłowe, osłabione, zniesione, wzmożone
gruczoły piersiowe prawidłowe / ginekomastia / brodawki wciągnięte / opory patologiczne
Płuca
odgłos opukowy obustronnie: jawny, nadmiernie jawny, bębenkowy, stłumiony
dolne granice płuc
niemowlęta i dzieci do 3 roku życia
Linie topograficzne |
Płuco prawe |
Płuco lewe |
Linia środkowo-obojczykowa |
V p.m.ż. |
II p.m.ż. |
Linia pachowa środkowa |
VI p.m.ż. |
VI p.m.ż. |
Linia przykręgosłupowa |
IX p.m.ż. |
IX p.m.ż. |
dzieci powyżej 3 roku życia
Linie topograficzne |
Płuco prawe |
Płuco lewe |
Linia środkowo-obojczykowa |
VI ż. |
III/IV ż. |
Linia pachowa środkowa |
VII p.m.ż. - VIII p.m.ż. |
|
Linia przykręgosłupowa |
X p.m.ż. - XI p.m.ż. |
|
ruchomość dolnych granic płuc: lewe na .......... cm, prawe na .......... cm
szmer pęcherzykowy obustronnie: prawidłowy, zaostrzony, osłabiony, szmer oskrzelowy
dodatkowe fenomeny osłuchowe: świsty, furczenia, rzężenia drobno-, średnio-, grubobańkowe, trzeszczenia, tarcie opłucnowe
od przodu, od tyłu, po stronie prawej / lewej, w partiach górnych / środkowych / dolnych
wydech: prawidłowy, skrócony, wydłużony
Układ krążenia.
Okolica przedsercowa
wysklepienie: prawidłowe, symetryczne / garb sercowy
tętnienie: nieobecne, obecne
wypełnienie i tętnienie żył szyjnych: nieobecne, obecne
drżenie: nieobecne, obecne
Serce
uderzenie koniuszkowe: widoczne, niewidoczne, macalne, niemacalne, rozlane
położenie uderzenia koniuszkowego
Niemowlęta i dzieci do 4 r.ż. |
1-2 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w IV p.m.ż. |
Dzieci powyżej 4 r.ż. |
Na linii środkowo-obojczykowej w IV p.m.ż. |
Dzieci powyżej 7 r.ż. |
1-2 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w V p.m.ż. |
granice serca
Wiek |
Lewa granica |
Górna granica |
Prawa granica |
Niemowlęta i dzieci do 4 r.ż. |
1-2 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w IV p.m.ż. |
II p.m.ż. |
Prawa linia przymostkowa |
Dzieci powyżej 4 r.ż. |
Na linii środkowo-obojczykowej w IV p.m.ż. |
II p.m.ż. |
Prawa linia przymostkowa |
Dzieci powyżej 7 r.ż. |
1-2 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w V p.m.ż. |
III / IV ż. |
Prawa linia przymostkowa |
Osłuchiwanie serca
akcja serca: miarowa, niemiarowa oddechowo / niemiarowość regularna / niemiarowość zupełna
.......... uderzeń/min.
tony serca: dźwięczne, głuche, głośne, ciche, prawidłowo akcentowane; wzmożona akcentacja I tonu .........., wzmożona akcentacja II tonu ..........
tony serca czyste; rozdwojenie I , II tonu nieobecne / obecne; szmer nieobecny / obecny
szmer: skurczowy, rozkurczowy, mieszany; p.max. w ....................; promieniowanie do .....................; głośność ........../6 w skali Levina
Tętno
wyczuwalne / niewyczuwalne na tętnicach obwodowych
miarowe, niemiarowe
.......... uderzeń/min.
zgodne / niezgodne z akcją serca
duże, małe, nitkowate, prawidłowo napięte, chybkie
RR - .......... /.......... mmHg
Jama brzuszna.
powłoki brzuszne: ruchome oddechowo, symetryczne, niesymetryczne
powłoki brzuszne w poziomie / powyżej / poniżej poziomu klatki piersiowej
tętnienia: nieobecne, obecne
poszerzenie naczyń żylnych: nieobecne, obecne
przepukliny: nieobecne, obecne, wolne, uwięźnięte
rozstępy: nieobecne, obecne
okolica pępka u noworodków prawidłowa / sączenie / zaczerwienienie / ropna wydzielina
okolica odbytu nie zmieniona / zmieniona patologicznie
ruchy perystaltyczne: słyszalne, niesłyszalne, wzmożone
szmery naczyniowe: nieobecne, obecne
odgłos opukowy: bębenkowy, stłumiony, metaliczny
płyn nieobecny / obecny, objaw chełbotania nieobecny / obecny
napięcie powłok brzusznych: prawidłowe, wzmożone / brzuch deskowaty
opory patologiczne: nieobecne, obecne
bolesność: nieobecna, obecna
objawy otrzewnowe (Blumberga, Rovsinga, Chełmońskiego, Jaworskiego): nieobecne, obecne
Wątroba
schowana pod łukiem, wystaje na .......... cm spod łuku żebrowego
brzeg obły, ostry, równy, nieregularny
o prawidłowej konsystencji, miękka, twarda, niebolesna, bolesna, ruchoma oddechowo, gładka, guzowata
Śledziona
niewyczuwalna, wyczuwalna, niebolesna, bolesna, o prawidłowej konsystencji, twarda, miękka
Pęcherzyk żółciowy
niewyczuwalny, wyczuwalny, niebolesny, bolesny
Układ moczowo-płciowy.
nerki: niewyczuwalne, wyczuwalne, niebolesne, bolesne
objaw Goldflama obustronnie: ujemny, dodatni
ujście cewki moczowej: prawidłowe, nieprawidłowe, spodziectwo, wierzchniactwo, wydzielina patologiczna
wnętrostwo: nieobecne, obecne
stulejka: nieobecna, obecna
Zewnętrzne narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku
Układ nerwowy.
odruchy fizjologiczne powierzchniowe i głębokie: symetryczne, niesymetryczne, żywe, wygórowane, osłabione
odruchy patologiczne (Babińskiego, Rossolimo, Oppenhaima): nieobecne, obecne
objawy oponowe: nieobecne, obecne
próba Romberga: ujemna, dodatnia
zborność ruchów: zachowana, nieprawidłowa
czucie powierzchniowe i głębokie: zachowane, osłabione, nadwrażliwość czuciowa
Stan psychiczny.
Stan psychiczny adekwatny do miejsca i sytuacji. Wykonuje polecenia. Odpowiada na pytania.