Krwawienia z przewodu pokarmowego - epidemiologia i diagnostyka

Opublikowane: 2006-07-15 w chirurg.pl

Krwawienie z przewodu pokarmowego stanowi częsty problem w praktyce lekarskiej. W zależności od miejsca krwawienia, jeśli zlokalizowane jest powyżej więzadła Treiza określa się jako krwawienie z górnego, a jeśli poniżej - krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego [1].

Ostre krwotoki z górnego odcinka przewodu pokarmowego występują z częstością 40-150 przypadków na 100 tysięcy rocznie ze wskaźnikiem śmiertelności wynoszącym od 6 do 10% [2]. Z kolei masywne krwawienia z dolnego odcinka dotyczą 20-27 osób na 100 tysięcy rocznie ze wskaźnikiem śmiertelności 4-10% [3]. Śmiertelność wzrasta w przypadku zaawansowanego wieku oraz współistnieniem schorzeń towarzyszących, szczególnie niewydolnością nerek, wątroby, chorobami serca oraz nowotworami złośliwymi [4].

Przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowi do 90% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego. W mniej więcej 50% przypadków przyczynę stanowi patologia związana z wrzodem trawiennym, najczęściej dwunastnicy (30%) a w dalszej kolejności - żołądka (20%). Uważa się, że modne w ostatnim czasie stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, istotnie przyczynia się do zwiększenia ryzyka wystąpienia krwawienia [5]. Kolejną przyczynę krwawienia stanowi gastropatia krwotoczna. Do najciężej przebiegających i najbardziej niebezpiecznych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego należą pęknięcia żylaków przełyku oraz wpustu. Występują w 6-10% przypadków.
Często przyczyną krwawienia są ponadto: zapalenie przełyku, zespół Mallory'ego -Weissa.

Innymi, rzadszymi przyczynami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są: rak przełyku lub żołądka, uraz przełyku, tętniaki, teleangiektazje, koagulopatie, małopłytkowość.

Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Zmiany odpowiedzialne za krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowane są głównie przez patologie zlokalizowane w jelicie grubym. Częstymi przyczynami krwawienia są: żylaki odbytu, malformacje naczyniowe, infekcyjne zapalenia jelit, polipy, uchyłki okrężnicy, zmiany niedokrwienne, rak jelita grubego. Rzadziej - przetoka aortalno-jelitowa, endometrioza, zmiany po napromienianiu, małopłytkowość i koagulopatie, zapalenia naczyń [6].

Diagnostyka krwawienia z przewodu pokarmowego

Objawy kliniczne
Obraz kliniczny zależy przede wszystkim od przyczyny krwawienia, ale także stopnia jego nasilenia.

Krwawienia, w których jednorazowa utrata krwi przekracza 500 ml określa się jako ostre, natomiast w przypadku dziennej utraty krwi do 50 ml - jak przewlekle.

Przewlekłe podkrwawianie z przewodu pokarmowego może objawiać się w postaci niedokrwistości z niedoboru żelaza.

W przypadku utraty krwi przekraczającej 30% objętości krwi krążącej, bądź objawiającą się zaburzeniami hemodynamicznymi z tachykardią oraz spadkiem ciśnienia, mamy do czynienia z krwotokiem z przewodu pokarmowego [7].

Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może objawiać się następująco:
- wymioty fusowate (w wyniku kontaktu wynaczynionej krwi z kwaśnym środowiskiem żołądka)
- wymioty świeżą krwią (masywne krwawienie, np. z żylaków przełyku)
- stolec smolisty (jeżeli w przewodzie pokarmowym doszło do wynaczynienia więcej niż 100 ml krwi; jako samoistny objaw częściej obserwowany niż fusowate wymioty, w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego)
- stolec zmieszany ze świeżą krwią (masywne krwawienie połączone z przyspieszonym pasażem jelitowym)
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego objawia się najczęściej z postaci:
- stolce zmieszane z krwią (im wyżej położone źródło krwawienia tym większy stopień zmieszania)
- stolce smoliste (w rzadkich przypadkach, kiedy źródło krwawienia umiejscowione jest w jelicie cienkim lub w początkowym odcinku jelita grubego)

Lokalizacja krwawienia
W przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego złotym standardem diagnostycznym stało się wykonywanie badania endoskopowego, co umożliwia w wielu przypadkach także skuteczne postępowanie terapeutyczne. Aktywność krwawienia na tle wrzodowym klasyfikuje się zgodnie ze skalą Forresta, którą przedstawiono w tabeli [8]:

Określenie aktywności krwawienia ma znaczenie przede wszystkim rokownicze, dotyczące ryzyka nawrotu krwawienia.

Metody diagnozowania krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego obejmują scyntygrafię, angiografię naczyń krezkowych oraz kolonoskopię [9].

Każda z powyższych metod ma zalety i wady. Angiografię wykonuje się u chorych z aktywnym krwawieniem i może stanowić jednocześnie narzędzie terapeutyczne, niestety wiąże się z dużą inwazyjnością, a czułość badania jest niska (utrata krwi powyżej 0,5-1 ml/min) [10].

Scyntygrafia jest wprawdzie badaniem nieinwazyjnym, ale czułość badania także pozostawia wiele do życzenia. Kolonoskopia z kolei pozwala na ustalenie przyczyny krwawienia w przypadku 74-90% pacjentów. Metoda ta jest jednak przeciwwskazana u chorych niestabilnych hemodynamicznie, oraz cierpiących na ciężkie schorzenia zapalne lub niedokrwiennie jelit, ze względu na duże ryzyko perforacji [11].

Ostatnio w piśmiennictwie pojawiły się prace dotyczące zastosowania ultrasonografii w diagnostyce krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Metoda ta jest szczególnie użyteczna w przypadku krwawienia zlokalizowanego powyżej odbytnicy [12].

Jedną z nowych metod diagnostycznych jest angiografia TK. Zwolennicy tej metody uważają, że jest ona skuteczniejsza w lokalizacji krwawienia oraz bezpieczniejsza niż konwencjonalna angiografia. W dotychczasowych badaniach za pomocą angiografii TK udało się prawidłowo zlokalizować źródło krwawienia u około 70% pacjentów [13].

Naukowcy opracowali także metodę, która polega na umieszczeniu miniaturowej kamery w kapsule, którą pacjent połyka. Pozwala to na wizualizację przewodu pokarmowego bez wykorzystania tradycyjnej endoskopii. Wstępne rezultaty badań wydają się obiecujące [14].

W przypadku, kiedy żadne z dostępnych badań diagnostycznych nie pozwala na lokalizację krwawienia, a stan pacjenta pogarsza się, istnieje konieczność wykonania laparotomii. Operacja jest uznawana jednakże jako ostateczność, ze względu na to, że wiąże się z dużym odsetkiem powikłań i śmiertelności.

Piśmiennictwo:
1. Szczeklik A (red): Choroby wewnętrzne tom 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1
2. Wilcox CM, Clark WS. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: the Grady Hospital experience. South Med J 1999;92:44-50.
3. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998;93:1202-8.
4. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997;92:419-24.
5. Shorrock C.J. i wsp.: Risks of upper GI bleeding during TIA prophylaxis with aspirin. Gastroenterol. 1992, 102 Suppl: A165.
6. Vernava AM, Longo WE, Virgo KS: A nationwide study of the incidence and etiology of lower gastrointestinal bleeding. Surg Res Commun 1996; 18: 113-120.
7. Ziółkowski B: Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego Gastroenterologia. Czerwiec 2003 - www.terapia.com.pl
8. Foster D.N. i wsp.: Stigmata of recent haemorrhage in diagnosis and prognosis of upper gastrointestinal bleeding. BMJ 1978, 1: 1173-7.
9. Shorvan PJ, Leung JW, Cotton PB. Preliminary clinical experience with the heat probe at endoscopy in acute upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 1985; 31: 364-6.
10. Zackerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. I. Clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998; 48: 606-17.
11. Elta GH. Urgent colonoscopy for acute lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004; 59: 402-8.
12. Yamaguchi et al.: The usefulness of transabdominal ultrasound for the diagnosis of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 23, 1267-1272
13. J Duchesne; T Jacome; M Serou; D Tighe; et al : CT-Angiography for the Detection of a Lower Gastrointestinal Bleeding Source. The American Surgeon; May 2005; 71, 5; 92
14. Scapa E, Jacob H, Lewkowicz S, Migdal M, Gat D, Gluckhovski A, et al. Initial experience of wireless-capsule endoscopy for evaluating occult gastrointestinal bleeding and suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 2002;97:2776-9.

---