ZAKAŻENIA SZPITALNE SZERZĄCE SIĘ DROGĄ KRWIOPOCHODNĄ

Celem profilaktyki zakażeń szpitalnych jest przerwanie drogi szerzenia się drobnoustroju między pacjentem a środowiskiem szpitalnym (personelem), jak również między pacjentami.

Ważne jest wczesne rozpoznanie, weryfikacja i kwalifikacja pacjentów wymagających izolacji. Zaleca się analizę, pod tym kątem, pacjenta już w Izbie Przyjęć ( na podstawie danych z wywiadu dotyczących wcześniejszych hospitalizacji i czynników ryzyka np. kontaktu z chorymi zakaźnie, przyjmowania antybiotyków, chorób współistniejących.

Zalecane środki ostrożności dotyczą zarówno personelu medycznego, jak również osób odwiedzających i pacjentów, stąd informacja o izolacji musi być dostępna, w oddziale powinna być osoba odpowiedzialna za edukację i nadzór nad prawidłowością izolacji.

Wyróżnia się trzy stopnie izolacji :

I .Stosowana do wszystkich pacjentów, obejmuje rutynowe środki ostrożności.

II. Obejmuje stosowanie dodatkowych w przypadku podejrzanego lub potwierdzonego procesu chorobowego lub kolonizacji przez drobnoustroje istotne z klinicznego i epidemiologicznego punktu widzenia.

III Obejmuje ścisły reżim sanitarny stosowany wyjątkowo w stosunku do pacjentów z ciężkimi zaburzeniami odporności lub drobnoustrojów niezwykle groźnych.

W stosunku do wszystkich pacjentów zalecane są następujące środki ostrożności :

- ograniczyć do niezbędnego minimum kontakt z pacjentem i materiałem potencjalnie zakaźnym,

- myć ręce przed i po każdym kontakcie z pacjentem,

- każdy pacjent z podejrzanym lub rozpoznanym zakażeniem powinien przebywać w osobnym pomieszczeniu, jeżeli jest to niemożliwe, izolować w pomieszczeniu w którym aktualnie przebywa,

- ograniczyć do niezbędnego minimum transport chorego,

- wszystkie osoby kontaktujące się z chorym (personel, odwiedzający) musza zgłaszać się do osoby odpowiedzialnej za izolację,

- istotne dla uniknięcia problemów etycznych i psychologicznych należy pacjenta precyzyjnie informować o przyczynach podjętych działań i ich znaczeniu.

Ogólne zasady stosowania środków :

I. Rękawiczki :

- rękawiczki jednorazowe jałowe wskazane są podczas zabiegów wykonywanych w warunkach aseptycznych,

- jednorazowe rękawiczki niejałowe powinny być stosowane zawsze w przypadku kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, wydalinami i wydzielinami,

- rękawice ochronne wielorazowego użytki powinny być stosowane podczas zabiegów mycia i dekontaminacji otoczenia, po użyciu muszą być dokładnie myte, dezynfekowane i suszone.

II. Ochrona twarzy :

- maska zalecana jest, gdy istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia drogą kropelkową,

- powinna być używana tylko raz i zmieniana jeżeli staje się wilgotna lub znacznie skażona,

- maski należy zdejmować trzymając za tasiemki, nie dotykając części dotykającej twarzy,

- przy dłuższym użyciu maski chirurgiczne zapewniają niewielką ochronę , w określonych przypadkach konieczne jest używanie masek z odpowiednimi filtrami.

- okulary ochronne zalecane są przy zabiegach z dużym prawdopodobieństwem rozpryśnięcia krwi lub płynów ustrojowych.

III. Fartuchy :

- zaleca się jednorazowe papierowe lub plastikowe fartuchy lub fartuchy tekstylne zawiązane od tyłu, które należy zakładać podczas zabiegów z dużym prawdopodobieństwem opryskania krwią lub płynami ustrojowymi.

IV Ochraniacze na buty :

-ochraniacze na buty nie są zalecane ze względu na niewielką przydatność i duże ryzyko przenoszenia drobnoustrojów z podłogi i butów na ręce.

Standard izolacji zakażeń przenoszących się drogą krwiopochodną, kontaktową, kropelkową oraz izolacji ścisłej przedstawiają się następująco

IZOLACJA PRZY ZAKAŻENIACH PRZENOSZONYCH DROGĄ KRWIOPOCHODNĄ

Wirusowe zakażenia krwiopochodne - HIV, WZW B, C itd

Pomieszczenie: izolacja pacjenta w osobnej sali nie jest konieczna, chyba że krwawi, krwawienie jest prawdopodobne, ma biegunkę lub współistniejące zakażenie.

Personel: wszystkie otarcia i skaleczenia zabezpiecza opatrunkiem wodoszczelnym, przy dużych uszkodzeniach skóry odsunąć od pracy.

Odwiedzający: jeżeli pacjent jest w izolatce, musi zgłosić się do pielęgniarki.

Odzież ochronna : Rękawiczki gdy prawdopodobna jest ekspozycja. Plastikowe fartuchy, fartuchy chirurgiczne w każdej sytuacji przewidywalnej ekspozycji. Maski, ochrona oczu gdy prawdopodobna jest ekspozycja. Kalosze, długie fartuchy jw.

Sprzęt : przedmioty skażone krwią lub płynami ustrojowymi- odpowiednio zdezynfekowane, umyte i zdezynfekowane termicznie lub środkiem wirusobójczym.

Pranie : bieliznę traktować jak skażoną.

Dekontaminacja : przesyłanie do pracowni w worku plastykowym i sztywnym pojemniku, informacja kierownika CS, sprzęt może być myty tylko prze wyszkolony personel, odpowiednio zabezpieczony.

Odpady: wszystkie skażone krwią lub płynami są szpitalnymi.

Rozpryśnięcie płynów ustrojowych : dezynfekcja, mycie, dezynfekcja.

Wizyty : nie ma ograniczenia wizyt w innych oddziałach.

Materiał do badań: pobieranie tylko przez wyszkolony personel, odpowiednie zabezpieczenie i transport, oznakowanie, skierowanie w osobnym plastikowym worku.

Zwłoki: zabezpieczenie krwawień, oznakowanie worka, opaski identyfikacyjnej, prześcieradła, wyszkolony personel, nie wolno balsamować.

IZOLACJA STOSOWANA PRZY ZAKAŻENIACH SZERZĄCYCH SIĘ DROGĄ KONTAKTOWĄ

Dotyczy pacjentów skolonizowanych lub z zakażeniami gonokokowymi spojówek, rozsianą opryszczką, paciorkowcowymi lub gronkowcowymi, MRSA, wieloopornymi pałkami G(-), VRE

Pomieszczenia : jednoosobowa sala z toaletą jeżeli czynnik jest rozsiewany lub wielooporny.

Personel : w przypadku MRSA wykluczyć osoby z chorobami skóry.

Odwiedzający : muszą zgłaszać się do pielęgniarki.

Odzież ochronna : Rękawiczki przylegające, niejałowe, jednorazowe przy kontakcie z zakażonym miejscem, opatrunkiem, wydzieliną. Plastikowe jednorazowe fartuchy przy czynnościach wykonywanych u chorego. Fartuchy typu chirurgicznego przy prawdopodobieństwie zabrudzenia. Maski- w przypadku MRSA jeżeli może powstać aerozol.

Higiena rąk : preparat antyseptyczno- detergentowy, ręczniki papierowe.

Sprzęt : przedmioty skażone jednorazowe wyrzucane, wielorazowe myte i dezynfekowane w CS ( najlepiej ).

Pranie : bieliznę traktować jak skażoną

Dekontaminacja : przedmioty skażone dezynfekuje i sterylizuje CS.

Usuwanie odpadów : jak odpady szpitalne

Rozpryśnięcie płynów ustrojowych : zdezynfekować i umyć miejsce skażone.

Największe zagrożenie stanowią zakażenia krwiopochodne, do których może dojść w wyniku bezpośredniego kontaktu krwi zakażonej nawet z niewielkim uszkodzeniem skóry lub błony śluzowej osoby zdrowej. W ten właśnie sposób może dojść do zakażenia wirusem HIV lub jednym z wirusów zapalenia wątroby (HBV, HCV i inne). Zaznaczyć należy jednoznacznie, że wirus HBV (wywołujący wirusowe zapalenie wątroby) jest znacznie bardziej niebezpieczny od wirusa HIV. Do zakażenia wystarczy już 0,00004 ml zakażonej krwi (do zakażenia wirusem HIV dawka ta wynosi 0,1 ml). Nosicieli wirusa HBV jest 40-krotnie więcej niż nosicieli wirusa HIV.



Dezynfekcją nazywamy zabiegi polegające na obniżeniu liczby drobnoustrojów do poziomu nie stwarzającego zagrożenia dla zdrowia. Właściwy dobór środka dezynfekcyjnego ma decydujący wpływ na osiągnięcie zamierzonego efektu i bezpieczeństwo procesu dezynfekcji. Kryteria decydują wyborze preparatu do dezynfekcji
. Niska toksyczność (wobec klienta i personelu) - primum non nocere (przede wszystkim nie szkodzić)
. Tolerancja materiałowa - stosowany środek nie może ujemnie wpływać na narzędzia i sprzęt stanowiące wyposażenie gabinetu
. Oczekiwana skuteczność mikrobójcza - stosowna do występującego zagrożenia
. Dobra biodegradacja
. Ekonomika - stosowany środek powinien być racjonalny w użyciu (np. myjąco-dezynfekujący) oraz umożliwiać łatwe przygotowanie roztworu roboczego o właściwym stężeniu.
Dezynfekcja to zło konieczne. Nie uda się od niej uciec, ale można ją uczynić mniej uciążliwą. Wystarczy właściwie dobrać środki i usprawnić działania. A przestrzeganie parametrów stosowania preparatu zapewni skuteczną dezynfekcję i da gwarancję pełnego bezpieczeństwa w gabinecie. Dezynfekcja ma sens jedynie wtedy, kiedy osiągniemy zamierzony efekt - czyli zniszczymy potencjalnie obecne drobnoustroje. By cel ten zrealizować musimy bezwzględnie przestrzegać właściwych parametrów stosowania danego środka dezynfekcyjnego.

IZOLACJA STOSOWANA PRZY ZAKAŻENIACH PRZENOSZONYCH DROGĄ POKARMOWĄ

Wszystkie drobnoustroje wywołujące zapalenie żołądka i jelit- grupa SS, Clostridium difficile, wirusy powodujące biegunki, zapalenia wątroby A i E.

Pomieszczenia : jednoosobowa sala z umywalką i własną toaletą, wystarczająca ilość ręczników papierowych i papieru toaletowego.

Personel : cały personel może zajmować się chorym.

Odwiedzający : muszą zgłosić się do pielęgniarki.

Odzież ochronna : Rękawiczki nakładać przy kontakcie z kałem lub przedmiotami skażonymi. Plastikowe fartuchy zakładać przy bezpośrednim kontakcie z chorym, kałem lub przedmiotami skażonymi. Fartuchy chirurgiczne w sytuacjach gdzie prawdopodobne jest zabrudzenie kałem.

Sprzęt : baseny, kaczki muszą być zarezerwowane wyłącznie dla danego pacjenta i po każdym użyciu odkażane a przeznaczone dla innych pacjentów po końcowej dezynfekcji termicznej lub odkażeniu odpowiednim środkiem. Inne przedmioty po kontakcie z kałem muszą być myte i odkażane termicznie lub chemicznie.

Dekontaminacja : bez szczególnych środków

Usuwanie odpadów: skażone kałem traktować jak szpitalne.

Rozpryśnięcie treści kałowej : natychmiast umyć jednorazową ścierką, zdezynfekować.

IZOLACJA STOSOWANA PRZY ZAKAŻENIACH PRZENOSZONYCH DROGĄ ODDECHOWĄ

1. Droga powietrzno -pyłowa: gruźlica, ospa wietrzna i rozsiane zakażenie wirusem WZW

2. Droga powietrzno-kropelkowa: meningokokowe zapalenie opon mózgowo rdzeniowych, krztusiec, paciorkowcowe zapalenie gardła, zakażenia wywołane przez pneumokoki.

Pomieszczenia : jednoosobowa sala z umywalką i najlepiej własną toaletą, papierowe ręczniki, środki antyseptyczny/detergentowy w pojemniku uruchamianym łokciem, kosz z plastikowym workiem, drzwi zamknięte,

Personel:: uodporniony, ograniczona liczba,

Odwiedzający : muszą zgłaszać się do pielęgniarki

Odzież ochronna: Rękawiczki, w razie potrzeby. Fartuchy zakładać przy kontakcie z pacjentem lub otoczeniem. Maski przy podejrzeniu lub rozpoznaniu tbc,

Higiena rąk: preparat antyseptyczno -detergentowy, papierowe ręczniki ,

Pranie: bieliznę traktować jak skażoną,

Sprzęt: w miarę możliwości jednorazowy, wielorazowy, myty, dezynfekowany lub sterylizowany,

Dekontaminacja : sprzęt skażony musi myć być myty, dezynfekowany lub sterylizowany,

Usuwanie odpadów : wszystkie do worków na odpady szpitalne- oznakowanych

CS : dezynfekcja sprzętu -informacja personelu .

Rozpryśniecie płynów ustrojowych : usuwanie przy pomocy jednorazowych materiałów, powierzchnia myta i dezynfekowana,

Wizyty i transport: ograniczać, radzić się ZKZS,

Materiał do badań : przy podejrzeniu tbc -oznaczyć,

Zwłoki: w przypadku gruźlicy oznaczyć wyraźnie zwłoki, prześcieradło, skierowanie (niebezpieczeństwo zakażenia)

 

IZOLACJA ŚCISŁA

Choroby szczególnie niebezpieczne lub bardzo zaraźliwe szerzące się drogą kontaktową lub oddechową, pacjenci muszą być przekazywani do specjalnych oddziałów specjalną karetką z zachowaniem szczególnych środków ostrożności.

Pomieszczenie : sala jednoosobowa z wentylacją z ujemnym ciśnieniem z przedsionkiem w którym jest umywalka, materac i poduszki nieuszkodzone, pokryte nieprzemakalnym materiałem, jednorazowe sztućce i nakrycia stołowe, na sali środek antyseptyczny i płyn do mycia rąk z pojemnikiem uruchamianym łokciem i papierowe ręczniki, kosz pedałem i workiem foliowym oznakowanym

Personel : ograniczona lista osób opiekujących się, dostępna u pielęgniarki oddziałowej

Odwiedzający : jak najmniejsza liczba, zawsze zgłasza się u oddziałowej, konieczne przestrzeganie tych samych zasad co personel

Odzież ochronna : Rękawiczki dopasowane, jednorazowe, niejałowe zakrywające mankiety nieprzemakalnego fartucha, ostrożnie zdejmowane i wyrzucane do odpadów szpitalnych. Fartuchy wyłącznie jednorazowe z nieprzemakalnym przodem i rękawami, zdejmować przed wyjściem z izolatki i wyrzucać do odpadów szpitalnych. Maski wyłącznie o wysokim stopniu filtracji zakładane przed wejściem do izolatki, zdejmowane przed wyjściem trzymane tylko za tasiemki i wyrzucane do odpadów szpitalnych. Ochrona oczu w przypadku możliwości kontaktu z płynami ustrojowymi. Inne środki ochrony osobistej przy możliwej ekspozycji - obuwie, kalosze.

Higiena rąk : staranne mycie środkiem antyseptyczno- detergentowym, starannie osuszone papierowym ręcznikiem po każdym kontakcie z pacjentem, przedmiotami skażonymi, maską, zdjęciu fartucha ; drzwi otwiera osoba z zewnątrz, po wyjściu ponowna dezynfekcja rąk

Sprzęt : wyłącznie jednorazowy, wielorazowy nie może opuszczać sali, dopuszczenie do użytku ogólnego po konsultacji z ZKSZ.

Pranie : jednorazowa pościel , zwykła bielizna musi być sterylizowana przed praniem w pralni, jeżeli nie - palona.

Dekontaminacja : zużyty sprzęt wkładać do specjalnych pojemników, przed przekazaniem do CS informować kierownika,

Sprzątanie izolatki ściśle z zaleceniami ZSZS.

Odpady jak odpady szpitalne,

Rozpryśnięcie płynów ustrojowych: natychmiastowa dezynfekcja i sprzątanie.

Wizyty w innych oddziałach : pacjent nie może opuszczać izolatki bez porozumienia z lekarzem ZKZS.

Materiał do badań laboratoryjnych : nie wolno pobierać ani przesyłać materiału do badań bez omówienia ze specjalistą mikrobiologiem , lekarzem chorób zakaźnych lub IS, należy ostrzec laboratorium, oznakować próbki skierowanie, przesłać je w specjalnym pojemniku

Zwłoki : te same środki ostrożności- ograniczenie kontaktu, tylko wyszkolony personel, zabezpieczenie miejsc sączących, zwłoki w specjalnym oznakowanym worku, ostrzeżenia na opasce identyfikacyjnej, prześcieradle, zabronione balsamowanie.

Etiologia wirusowego zapalenia wątroby typu C - największe zagrożenie zakażeniem dla personelu i pacjentów

HCV zaliczany jest do rodziny Flaviviridae, rodzaju Hepacivirus. Komórką docelową HCV jest hepatocyt, ale wykrywa się go również w mononuklearach krwi obwodowej i innych komórkach.

Charakterystyczną cechą tego wirusa jest jego duże zróżnicowanie morfologiczne. Wyróżniamy 6 głównych genotypów, liczne podtypy i pseudotypy różniące się sekwencjami nukleotydów. Wykazano, że genotypy różnią się odpowiedzią na terapię, mniej istotne są ich związki z przebiegiem choroby. U osoby zakażonej mogą występować różne typy HCV, co ułatwia wirusowi ucieczkę spod kontroli mechanizmów obronnych. Różnice genetyczne w budowie wirusa oraz jego wysoka zdolność do mutacji stanowią główną przeszkodę w przygotowaniu szczepionki.

Epidemiologia

Nie ma wątpliwości ,że dominującą drogą szerzenia się zakażeń HCV są zakażenia krwiopochodne, aczkolwiek w ciągu kolejnych lat wraz ze podnoszeniem bezpieczeństwa przetaczania krwi nazywanie choroby potransfuzyjnym zapaleniem wątroby jest bezpodstawne. Do przenoszenia zakażenia najczęściej dochodzi w czasie zabiegów z przerwaniem ciągłości tkanek, pobierania krwi, stomatologicznych, ale też zabiegów upiększających jak tatuaże, kolczykowanie itp. Ważnym źródłem zakażeń są badania endoskopowe wykonywane, podobnie jak poprzednie, z zaniedbaniami proceduralnymi. Wysokim ryzykiem zakażeń HCV objęci są pacjenci oddziałów dializ i chemioterapii. Odrębną grupą wysokiego ryzyka są osoby uzależnione od środków odurzających przyjmowanych parenteralnie. Inne drogi transmisji są stosunkowo rzadkie. Ryzyko przeniesienia zakażenia HCV z matki na dziecko lub drogą seksualną sięga kilku procent.

Dochodzenie epidemiologiczne w przypadku wieloletniego bezobjawowego przebiegu jest często skazane na niepowodzenie.

Nie ma najmniejszych wątpliwości, że najważniejszą metodą zmniejszenia dynamiki epidemii jest poprawa stanu sanitarnego jednostek ochrony zdrowia. Czystość, sterylność oraz przestrzeganie procedury zabiegów medycznych to podstawowe instrumenty zahamowania liczby nowych zakażeń.

Wśród kilku prowadzonych w Polsce badań obejmujących od kilkuset do kilkunastu tysięcy osób średnie odsetki zakażonych HCV sięgały 1,9-4%. Aby uniknąć zarzutu wyolbrzymiania problemu, Polska Grupa Ekspertów HCV przyjęła najniższy z nich wnioskując, że w Polsce zakażonych tym wirusem jest ponad 700 tys. osób.

Oficjalnie rejestrowane przypadki zakażeń HCV nie oddają istoty zagrożenia, gdyż jeszcze do niedawna ich liczba nie przekraczała dwóch tysięcy rocznie. Błędem jest pogląd, że są to nowe zakażenia. Na domiar złego rejestracji podlegają wyłącznie przypadki objawowe, subiektywnie selekcjonowane z grupy wykrytych zakażeń. Bez zmiany tego systemu ostatni spośród obecnie zakażonych HCV zostałby wykryty za ponad trzysta lat.

Na pojawienie się skutków naszych zaniechań nie trzeba będzie tak długo czekać. Zachodni badacze wskazują, iż w ciągu najbliższych kilku lat w ich krajach liczba zgonów w przebiegu zakażeń HCV wzrośnie ponad dwukrotnie, a marskość wątroby pięciokrotnie.

Przebieg kliniczny zapalenia wątroby typu C

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, jak wcześniej wspomniałem, zdarza się wyjątkowo rzadko, przebiegi żółtaczkowe występują nie częściej niż raz na sto przypadków. Okres od ekspozycji do pojawienia się pierwszych objawów choroby nie przekracza 150 dni. Często w tym okresie występują mało charakterystyczne objawy, a na rozpoznanie zapalenia wątroby wskazują wyłącznie patologiczne wartości aminotransferaz.

Szacuje się, że 80% przypadków zakażeń HCV w ogóle nie manifestuje ostrego zakażenia HCV, co więcej przez wiele następnych lat przebiega bezobjawowo lub pod postacią mało swoistych objawów takich jak zmęczenie czy bóle stawów i mięśni.

Choroba w tym okresie je wykrywana najczęściej przypadkowo, w wyniku badań okresowych lub innych obejmujących badania wątrobowe. Każdy przypadek wykrycia patologicznych wartości aminotransferaz, nawet nieznacznie przekraczających wartości prawidłowe, powinien prowokować lekarza do poszukiwania również zakażenia HCV. Odrębnym problemem są różne pozawątrobowe manifestacje klinicze zakażeń HCV, wśród których dominują odczyny o podłożu autoimmunologicznym oraz krioglobulinemia mieszana typu II.

Wczesne wykrycie choroby zwiększa szansę skutecznego leczenia. Wskazuje się, że po około 20 latach u co piątego przewlekle zakażonego HCV wystąpi marskość wątroby, aczkolwiek polskie zamiłowanie do alkoholu może ten okres skracać. Tylko wczesne stadia marskości wątroby mogą być skutecznie leczone farmakologicznie, w pozostałych jedyną szansą przeżycia jest przeszczep wątroby. Główną przyczyną zgonów są powikłania marskości takie jak krwotok z żylaków przełyku, encefalopatia wątrobowa, wodobrzusze, niewydolność wątrobowa oraz rak wątrobowokomórkowy.

Koszty opieszałości w leczeniu zakażonych HCV są trudne do wyobrażenia nie tylko w kategoriach finansowych.

Diagnozowanie zakażeń HCV

Badania immunoenzymatyczne w kierunku anty-HCV stanowią podstawę diagnozowania tych zakażeń. Jeśli przyjąć, że od tego badania, którego koszt nie przekracza 30 zł, zależeć może życie ludzkie, to lepiej przeprowadzić je niepotrzebnie niż zaniechać. W konsekwencji „rozbrojenie bomby” zależy w pierwszym rzędzie od lekarza rodzinnego, gdyż to on decyduje o przeprowadzeniu tych badań.

Mimo iż zakażonym HCV może być każdy z nas, wręcz obowiązkiem lekarza jest poszukiwanie tego zakażenia w następujących grupach:

• biorców krwi i jej pochodnych, zwłaszcza przed 1993 r.,

• leczonych iniekcjami i zabiegami operacyjnymi,

• leczonych hemodializami,

• po przebytym WZW typu B,

• uzależnionych od preparatów odurzających stosowanych dożylnie lub donosowo,

• poddających się zabiegom upiększającym (tatuaże, kolczykowanie),

• korzystających ze wspólnych narzędzi kosmetycznych i szczoteczek do zębów,

• chorych na hemofilię,

• zakażonych HIV,

• z wykrytą patologiczną aktywnością aminotransferaz o niejasnej etiologii.

Leczenie

Ostatnie lata przyniosły znaczny wzrost skuteczności leczenia. Początkowo skuteczność terapii stosowanej w wirusowym zapaleniu wątroby typu C osiągnęła 6 proc. Przy 24-tygodniowym leczeniu oraz 16 proc. przy 48-tygodniowym leczeniu. Stosowany obecnie standard leczenia - interferon pegylowany i rybawiryna - daje skuteczność między 60 proc. a 90 proc.

Podstawową zasadą terapii przewlekłych zapaleń wątroby typu C jest jej indywidualizacja, co utrudnia formułowanie i przestrzeganie standardów. W tym kontekście stają się one raczej wytyczną niż rygorystycznym kryterium kwalifikacji do leczenia. Coraz częściej uważa się na przykład, że jest nim również motywowane oczekiwanie pacjenta, co w praktyce jest rzadko możliwe do realizacji i potrzebnie.

Przy kwalifikowaniu do leczenia należy jednak pamiętać, że wczesne wykrycie choroby zwiększa szansę skutecznej terapii. Z badań ogłoszonych na 39 dorocznym zjeździe Europejskiego Towarzystwa Badań Wątrobowych (EASL) w kwietniu 2004 r. wynika, że wczesna diagnostyka zakażenia HCV nie tylko zmniejsza ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa, ale zwiększa szansę osoby zakażonej na trwałe wyleczenie (nawet 100 proc. u pacjentów zakażonych wirusem o genotypie 2 lub 3).

W Polsce w pierwszym rzędzie do leczenia kwalifikowani są chorzy z zaawansowanymi zmianami martwiczowłóknieniowymi w wątrobie, a więc z postępującymi procesami chorobowymi. W leczeniu dorosłych standardem jest terapia skojarzona interferonem pegylowanym (iniekcja raz w tygodniu) oraz rybawiryną przyjmowaną doustnie. W ostatnim okresie istnieją formalne przeszkody w prowadzeniu identycznej terapii u dzieci, dlatego w ich przypadku stosuje się rybawirynę i interferon rekombinowany (podawany w trzech iniekcjach tygodniowo). Nie ma wątpliwości, że prowadzi to do niższej skuteczności leczenia niż w przypadku interferonu pegylowanego. Wykazano, że wpływ na skuteczność obecnie obowiązujących terapii ma poza genotypem zakażającym tzw. Przyswajalność (adherencja), czyli pełna realizacja obowiązującego schematu leczniczego"ostry sprzęt medyczny" powinien obejmować igły posiadające kanał wewnętrzny (jak te wchodzące w skład strzykawek, lancety, specjalistyczny sprzęt do pobierania próbek krwi, tzw."motylki", i katetery dożylne), igły używane do zakładania szwów, skalpele oraz inne narzędzia medyczne służące do cięcia."

1.  INFORMACJE OGÓLNE

1.1  Do zranienia pracownika opieki zdrowotnej igłą dochodzi wtedy, gdy skóra zostaje przypadkowo nakłuta igłą potencjalnie zakażoną krwią pacjenta. Zakażone igły mogą przenosić ponad dwadzieścia niebezpiecznych krwiopochodnych czynników patogennych, w tym wirusa zapalenia wątroby typu B, wirusa zapalenia wątroby typu C i wirusa HIV. Do większości zranień dochodzi u pielęgniarek i lekarzy, ale także inni członkowie personelu medycznego, tacy jak personel pomocniczy, tj. pracownicy zajmujący się utrzymaniem czystości, pracownicy pralni oraz niżsi rangą pracownicy, są również narażeni na znaczne ryzyko zakażenia.

1.2  Około 10 % pracowników Unii Europejskiej jest zatrudnionych w sektorze zdrowia i opieki społecznej, przy czym znaczny procent stanowią osoby zatrudnione w szpitalach. Sprawia to, iż opieka zdrowotna jest jednym z największych sektorów zatrudnienia w Europie. W sektorze zdrowia i opieki społecznej odnotowano o 30% większą liczbę wypadków przy pracy niż przeciętna liczba w pozostałych sektorach zatrudnienia w UE Wysokie miejsce na liście zagrożeń zajmuje narażenie na działanie czynników biologicznych, w szczególności wirusa HIV oraz wirusów zapalenia wątroby typu B i typu C.

1.3  Przezskórne zranienie ostrymi przedmiotami, których światło jest wypełnione krwią, jest głównym sposobem, w jaki pracownicy opieki zdrowotnej zakażają się krwiopochodnymi i potencjalnie śmiertelnymi chorobami podczas wykonywania zawodu. Szacuje się, że w Europie dochodzi rocznie do miliona zranień igłą.

1.4  Procedury wysokiego ryzyka obejmują pobieranie krwi, kaniulację dożylną oraz przezskórne umieszczenie igieł. Niewielkie ilości krwi mogą prowadzić do zakażeń potencjalnie zagrażających życiu. Ryzyko infekcji uzależnione jest od rozmaitych czynników, takich jak stan infekcji u pacjenta, stopień zakażenia pacjenta wirusem, odporność pracownika, głębokość rany, ilość przeniesionej krwi, czas upływający od momentu zranienia do momentu dezynfekcji rany, a także dostępność i stosowanie profilaktyki poekspozycyjnej.

1.5  Do zakażeń tych dochodzi znacznie częściej w placówkach opieki zdrowotnej, niż u ogółu społeczeństwa.

1.6  Ryzyko zapalenia wątroby typu B można ograniczyć stosując szczepienie, a prowadzona wkrótce po narażeniu na kontakt z czynnikami patogennymi profilaktyka może ograniczyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV. W przypadku zapalenia wątroby typu C takie działania nie są jednak pomocne.

1.7  Badania pokazują, że wprowadzenie bezpiecznych narzędzi może znacznie ograniczyć liczbę zranień igłą. Niezależnie od tego jednak liczba zranień igłą może zostać również wyraźnie zmniejszona poprzez regularne szkolenia i środki organizacyjne. Dlatego oprócz używania bezpiecznego sprzętu należy zwrócić uwagę na środki organizacyjne, takie jak określone procedury pracy, szkolenia i instrukcje dla pracowników, a także podwyższanie stopnia świadomości wysokiego ryzyka związanego z niektórymi czynnościami .

2.  OBOWIĄZUJĄCE PRZEPISY

2.1  Dyrektywa 2000/54/WE (siódma dyrektywa szczegółowa w rozumieniu art. 16 ust. 1 dyrektywy 89/391/EWG) zawiera postanowienia mające na celu ochronę pracowników przed ryzykiem wynikającym z narażenia na działanie czynników biologicznych w miejscu pracy. Szczególnie istotne w tym kontekście są następujące zapisy:

	-	czynniki biologiczne podzielono na cztery grupy zgodnie ze stopniem ryzyka wystąpienia zakażenia (art. 2);
	-	w przypadku wykonywania jakiejkolwiek czynności, podczas której może wystąpić ryzyko narażenia na działanie czynników biologicznych, pracodawca zobowiązany jest do przeprowadzenia oceny ryzyka (art. 3);
	-	jeżeli uniknięcie narażenia na ryzyko nie jest technicznie możliwe, należy ograniczyć ryzyko do najniższego koniecznego poziomu umożliwiającego odpowiednie zadbanie o zdrowie i bezpieczeństwo zainteresowanych pracowników. Obejmuje to indywidualne działania ochronne, opracowanie planów awaryjnych oraz planów bezpiecznego gromadzenia, magazynowania i unieszkodliwiania odpadów (art. 6);
	-	należy ustalić procedury pobierania, magazynowania i przetwarzania próbek pochodzenia ludzkiego lub zwierzęcego (art. 8);
	-	w placówkach ochrony zdrowia i w placówkach weterynaryjnych należy podjąć odpowiednie działania w celu ochrony zdrowia i bezpieczeństwa zainteresowanych pracowników (art. 5);

2.2  W tym kontekście zastosowanie znajduje również dyrektywa Rady 89/655/EWG dotyczącą minimalnych wymagań w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia pracowników podczas stosowania przez nich sprzętu w pracy (druga szczegółowa dyrektywa w rozumieniu artykułu 16 ust. 1 dyrektywy 89/391/EWG). Art. 3 nakłada na pracodawcę obowiązek:

	-	zapewnienia odpowiedniego sprzętu, którego zastosowanie umożliwi wykonywanie pracy i nie będzie zagrażało zdrowiu i bezpieczeństwu pracowników;
	-	zwrócenia uwagi na specyficzne warunki pracy i ryzyko związane ze stosowaniem danego sprzętu;
	-	podjęcia działań zmierzających do ograniczenia ryzyka.

Pracownikom powinno się ponadto udzielać informacji i szkolić ich w zakresie stosowania sprzętu oraz związanego z tym ryzyka (artykuły 6 i 7).

Art. 15 ust. 1 lit ca)

"ryzyko zranienia igłą i innym ostrym sprzętem medycznym zanieczyszczonym krwią."

Art. 15, ust. 2 a (nowy)

"Bezpieczne narzędzia do ochrony przed zranieniem wskutek cięcia lub ukłucia nie mogą stanowić zagrożenia dla pacjentów. Bez uszczerbku dla postanowień ustępu 2 i przy udziale odpowiedzialnych lekarzy, w placówkach ochrony zdrowia i w placówkach weterynaryjnych należy dążyć do podejmowania następujących działań prewencyjnych w celu ochrony pracowników przed zranieniami igłami i innym ostrym sprzętem medycznym:

(a) w miarę możliwości należy używać pewnych i skutecznych systemów w celu maksymalnego ograniczenia stosowania kaniulacji, np. kaniuli do długotrwałych wlewów dożylnych;

(b) w oparciu o wyniki analizy ryzyka należy dążyć do skutecznego i celowego wprowadzania bezpiecznego sprzętu, o ile taki istnieje, w obszarach o szczególnie wysokim ryzyku wypadków lub infekcji, biorąc pod uwagę stosunek kosztów do korzyści;

(c) należy dokonać zmian w praktykach związanych z ryzykiem zranienia igłą w sposób pozwalający na uczynienie ich bezpieczniejszymi oraz należy wyeliminować praktykę ponownego umieszczania igieł w osłonkach;

(d) wszystkich pracowników, a szczególnie tych wykonujących kaniulację, należy szkolić w zakresie bezpiecznego użycia i bezpiecznego usuwania igieł oraz innego ostrego sprzętu medycznego do odpowiednich pojemników przeznaczonych na ostre narzędzia, a także w zakresie właściwego zamykania odpadów w tych pojemnikach;

(e) jeżeli pojemnik na innym ostrym sprzętem medycznym;

(g) reakcja i postępowanie w razie wypadku lub incydentu powinny być skuteczne i obejmować profilaktykę prowadzoną wkrótce po na rażeniu na kontakt z czynnikami patogennymi;

(h) wszystkich pracowników mających kontakt z igłami oraz innym ostrym sprzętem medycznym powinno się szczepić przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B."

(i) przypadki zranienia spowodowane igłą lub ostrym sprzętem medycznym należy dokumentować w osobnym rejestrze;

(j) Komisja sprawdza w terminie do [4 lata po wejściu w życie poprawek do dyrektywy 2000/54/WE proponowanych w niniejszej rezolucji], czy wprowadzenie sprzętu bezpiecznego rzeczywiście miało miejsce zgodnie z postanowieniem ust. 2a litera b). Należy sprawdzić, w jakim stopniu obowiązek wprowadzenia takiego sprzętu w obszarach o zwiększonym ryzyku infekcji spowodował zmniejszenie liczby zranień i infekcji i czy należy włączyć inne obszary w zakres niniejszego artykułu." Dokonywana ocena związana jest również z identyfikacją sprzętu najbardziej wydajnego i akceptowalnego z punktu widzenia personelu ostre narzędzia medyczne nie znajduje się w bezpośredniej bliskości miejsca użycia igły, pracownik powinien mieć przy sobie jednorazowy pojemnik, który zostanie wyrzucony do pojemnika na odpady szpitalne, aby zapobiec zanieczyszczeniu w przypadku zaplamienia krwią;

(f) w miejscu pracy powinno się udostępnić pisemne wskazówki oraz, jeżeli to konieczne, wywiesić instrukcje dotyczące procedur postępowania w razie wypadku lub incydentu związanego z igłami lub.

---