kartsa uczestnika kolonie lso, Wycieczki szkolne i kolonie

0x08 graphic

KARTA UCZESTNIKA

Teplice n. Metują

0x08 graphic

INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU:

Organizator: PARAFIA Św…………………, ul……………………………, ………….. Kontakt: tel……………; 022, ……………………………………………………………...

ADRES PLACÓWKI WYPOCZYNKU

…………………………………………………………………………………………………………………...

Czas trwania wypoczynku:……………………………………………………………………………………...

Rodzaj wypoczynku…………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic

WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE

DANE PERSONALNE

Imię i nazwisko uczestnika ...........................................................................................................
Data urodzenia .............................................................................................................................
PESEL…………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania .....................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Telefon .................................................... 5. leg. szkolna .............................................................

6. Nazwa i adres szkoły ................................................................................ ……………………...

................................................................................................................. ……………………...

7. Kontakt z rodzicami ………………………………. ...................................................................

…......................................................................................................................................................

8. Rodzice (opiekunowie) Ojciec (opiekun) imię i nazwisko ...........................................................

Adres ...................................................................................................................................................

Matka (opiekunka) imię i nazwisko ...................................................................................................

Adres ...................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU

Przebyte choroby (podać w którym roku życia)

odra .............. ospa ................ różyczka ............... świnka ................ szkarlatyna .............. żółtaczka zakaźna ............. choroby reumatyczne ............... choroby nerek .................. astma ................padaczka.................inne .....................................................................................................

Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dziecko jest / nie jest* nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ...................................................................................................................................................................................................................................

Dziecko nosi / nie nosi* okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta, inne aparaty:

Wykaz leków i sposób dawkowania:

Moje dziecko zażywa następujące leki:

………………………………………………...…………………………………………

Sposób dawkowania:…………………………………………..……………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………..………………………

Sposób dawkowania:………………………………………………………………………...

Jazdę samochodem znosi dobrze / źle*

(Jeśli dziecko ma chorobę lokomocyjną - proszę przygotować leki na cały czas Obozu)

Dziecko jest ubezpieczone ……………………………………………………………………………….
Dziecko może uczestniczyć w górskich wycieczkach……………………………………………………

Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości …………

I rata w wysokości………………………….. do ………………………………………………….

II rata w wysokości………..…………………do………………………..……………………….. ...

Narodowy Fundusz Zdrowia: .....................................................................................................................................................................

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,

zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie

znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu

mu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na feriach.

NFORMACJE DODATKOWE:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informuję, ze zapoznałem (łam) się z warunkami uczestnictwa, regulaminem i programem i planem dnia „obozu turystyczno krajoznawczego

................................................ ........................................................

data podpis matki, ojca lub opiekuna

pieczęć szkoły

OPINIA SZKOŁY: /wychowawca klasy/

SZCZEPIENIA I INNE ISTOTNE INFORMACJE - /wypełnia Pielęgniarka Szk./

........................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………

OPINIA LEKARZA Po zbadaniu dziecka stwierdzam : dziecko (nie*) może być uczestnikiem, obozu, wędrownego, wskazania i przeciwwskazania:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Decyzja o zakwalifikowaniu uczestnika.

Postanawia się: zakwalifikować

Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu…………………………………...

………………………………..

Potwierdzenie pobytu dziecka w placówce wypoczynku

Dziecko przebywało od dnia ………………. 2007 r. do dnia ………………….. 2007 r.

.................................................. ..................................................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)

Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy o dziecku podczas pobytu w placówce wypoczynku

........................................................ ...............................................................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)

Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

........................................................ ........................................................

data podpis

zapoznałem się z regulaminem obozy i zobowiązuję się do jego przestrzegania

podpis uczestnika…………………………………………………………………………

Warszawa, dnia……………………………………………………………………………

Sugestie, propozycje uczestnika odnośnie wypoczynku, zabaw itp. na Obozie.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

0x01 graphic