9

Diagnostyka laboratoryjna ostrych zatruc Terapia monitorowana

Materiaty do cwiczen dla studentow V roku W.L.

Opracowai: dr n. med. Andrzej Matecki

Katedra Biochemii Klinicznej

Akademia Medyczna w Gdansku

2002/2002,

Gel:

• Nabycie umiej^tnosci rozpoznawania zrodel ostrych zatruc z uwzgl^dnieniem badah
  laboratoryjnych.

• Diagnostyka i ocena skutecznosci leczenia zaburzen w oparciu o kontrol^ st^zenia
  leku we krwi.

Plan cwiczenia:

1. Rodzaje i mechanizm toksycznego dziatania trucizn.

2. Zatrucia ostre alkoholem etylowym, metylowym i glikolem etylenowym.

3. Zatrucia ostre lekami:

• barbiturany, benzodiazepiny

• salicylany

• fenotiazyny, leki tricykliczne przeciwdepresyjne

• paracetamol

4. Zatrucia grzybami.

5. Monitorowanie terapii

• antybiotyki aminoglikozydowe

• glikozydy nasercowe

• leki przeciwpadaczkowe

Czas trwania: - %godziny. Zalecane pismiennictwo:

1. S. Angielski, J. Rogulski - Zarys biochemii klinicznej i analityki, PZWL 1991.

• T. Dutkiewicz - Chemia toksykologiczna, PZWL 1988.

• S. Angielski, Z. Jakubowski, M.H. Dominiczak - Biochemia kliniczna, Gdansk, 1996

• W Sehczuk - Toksykologia, PZWL Warszawa 1999

Przypadek 1 - cze^sc I.

Pacjentka 30 lat zostata przyj^ta do kliniki o godz. 24.00. W momencie przyj^cia byla nieprzytomna, w stanie gt^bokiej spia^czki. Z wywiadu: pacjentka przyjmowala duze dawki Paracetamolu i Propoxyphenu (narkotyczny analgetyk). Wste^pne badanie wykazalo sinic? i szpilkowate zrenice.

1. Jakie postgpowanie natychmiastowe podejmiesz ?

2. Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

Przypadek 1.- czesc II.

Z informacji uzyskanych od mejza pacjentki wynikaio, ze ostatnia dawka leku zostaia przyj^ta okolo godz.20.

St^zenie paracetamolu we krwi pacjentki wynosito 230 mg/1. St^zenie terapeutyczne: 10-20 mg/1.

3. Jakie poste^powanie lecznicze teraz podejmiesz ?

4. Wjaki sposob nalezy monitorowac skutecznosc zastosowanego leczenia ?

r

Przypadek 2. - czesc I.

Pacjent, 20 lat, zjawit si? w izbie przyj?c o wlasnych silach, podaja^c, ze przyjaj

przed 5 godz. okoio 100 tabletek Polopiryny S.

Badanie fizykalne: pacjent by} blady, pocil si? obficie, odczuwal szum w

uszach, oddychanie znacznie przyspieszone, pacjent byl pod/niecony i wyraznie

niespokojny.

1. Jakie postqpowanie natychmiasto\ve podejmiesz ?

2. Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

Czesc II.

Wyniki badari laboratoryjnych:

Salicylany w surowicy 5.2 mmol/l ( 71 mg/dl)

Salicylany w moczu 13.2 mmol/l ( 181mg/dl)

pH 7.45
^r

pCO₂ 15 mmHg

HCO₃ 13 mmol/l

NZ - 11 mmol/l

3. Jakie zaburzenia RKZ wystqpity w tym przypadku ?

4. Stezenie potasu we krwipacjenta wynosilo 2.8 mmol/l. Jakajest Twoja
   interpretacja ?

5. Jakie postgpowanie lecznicze teraz podejmiesz ?

Wyniki badari laboratoryjnych:

Salicylany w surowicy 1.2 mmol/l ( 15 mg/dl)

Na 142 mmol/l

K 2.2 mmol/l

Cl 95 mmol/l

PH 7.43

HCO3 29 mmol/l

6. Jakie post^powanie teraz podejmiesz ?

Przypadek 3

Pacjent, 47 letni biznesmen, zostat przyjejy do kliniki z powodu naglego oslabienia, przyspieszonej akcji serca do 130/min., drzenia drobnofalistego konczyn gornych i dolnych, zaczerwienienia powiok ciata, potliwosci i bolu gtowy oraz omamow wzrokowych, nierozpoznawania osob wczesniej znanych, braku orientacji w zakresie miejsca i czasu. Z wywiadu: pacjent przyjmowat melatonine^ co 2-3 dzien w dawce od 1.5 do 3 mg na noc, w dniu przyje^cia do Kliniki pacjent spozyl melatonine^ razem z piwem ( dwie butelki po 500ml-ABV 6.8% ).

1. Jakie pos te^po wanie podejm iesz ?

2. Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

W trakcie szesciomiesi^cznej ambulatoryjnej obserwacji po wypisaniu z Kliniki nie stwierdzono podobnego epizodu.

Przypadek 4

27 - letni pracownik budowlany od 20 roku zycia zazywat nieregularnie, ale nadmiernie leki, heroin^, THC i diazepam oraz alkohol. Wieczorem przed przyj^ciem do szpitala wstrzyknaj sobie heroin^ i obudzil si^ z silnymi bolami glowy i objawami porazenia prawego ramienia. U pacjenta wystapila amnezja dotycza^ca ostatnich 24 godz., nie stwierdzono zadnych oznak zranienia lub ucisku. Temperatura ciata wynosita 39oC, widoczne byto p^cherzowate obrzmienie wielkosci 4x6cm nad lewa^ topatk^, cz^stosc t^tna i cisnienie znajdowato si§ w zakresie normy.

1 Jakie poste^powanie natychmiastowe podejmiesz ? 2. Jakie badania diagnostyczne zlecisz?

Wyniki badan: leukocytoza 25 600, kinaza kreatyniny 28 890 U/l, AspAt

624U/1,

Morfina w moczu 3530 u,g/l, THC 35 u.g/1, benzodiazepiny w moczu -

sladowe ilosci, alkohol etylowy - ujemny, biatko catkowite 73 mg/1, badania

radiologiczne klatki piersiowej oraz elektrokardiogram nie wykazaty zmian,

tomografia komputerowa czaszki wykazata nieznaczna^ atrofi^ mozgu w cz^sci

czolowej .

W cia^gu dwoch dni po przyj^ciu do szpitala rozwineja si§ ostra niewydolnosc nerek. St^zenie kreatyniny - 7,8 mg/dl, BUN - 53 mg/dl

Przypadek 5 - czesc I

Pacjent, 45 lat, znaleziony w stanie nieprzytomnym.

Z wywiadu: pacjent pit alkohol od kilku dni. Przy przyj^ciu do kliniki nieprzytomny w gfebokiej spia^czce, bez reakcji na bol. Lewa zrenica byJa rozszerzona i obie zrenice bez reakcji na swiatkx Brak gl^bokich odruchow sci^gnowych oraz odruchu rogowkowego. Cisnienie t^tnicze wynisiJo 160/90. Zaobserwowano wielki oddech Kussmaula. W powietrzu wydychanym nie wyczuwano woni alkoholu.

1. Jakie post^powanie natychmiastowe podejmujesz ?

2. Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

Przypadek 5 - czesc II

1. Zapewnienie droznosci drog oddechowych. W tym przypadku konieczna^ okazala
   si? intubacja pacjenta.

2. Badania laboratoryjne: krew, osocze, surowica

Hematologia/ Biochemia	Elektrolity	RKZ
HTK = 37 % WBC = 15000fl GLU = 8,2 mmol/l KRE = 118nmol/l	Na = 147 mmol/l K = 4,9 mmol/l Cl = 96 mmol/l Ca = 2,2 mmol/l	pH = 6,69 HCO3 = 3,0 mmol/l NZ = - 30,2 mmol/l 02= 15,6kPa

PMR: glukoza - b.z., bialko - b.z., leukocyty 4/fl

Badanie ogolne moczu w dniu przyj^cia - b.z.

W osadzie moczu szczawianow nie zaobserwowano.

EKG - migotanie przedsionkow:

TK gtowy - b.z.

3. Jakie jest wstgpne rozpoznanie ?

4. Jakie post^powanie jest obecnie konieczne ?

5. Jakie badania dalsze zlecisz ?

Przypadek 5 - cz^sc III

3. Diagnoza robocza: zatrucie glikolem etylenowym lub metanolem.

4. Podanie dwuw^glanow w ilosci 540 mmol. Po podaniu digoksyny przywrocono
   rytm zatokowy.

5. Oznaczanie poziomu metanolu i glikolu etylenowego w surowicy.

• st^zenie glikolu etylenowego we krwi = 4,5 g/l
  st^zenie toksyczne = 0,2-0,5 g/l

• wfa^czono wlew alkoholu etylowego: dawka poczajkowa 50 g, a nastepnie
  wlew z szybkoscia^ 10 g/godz.

• zabieg hemodializy: po 4 godz. dializy st^zenie glikolu spadto do 2,4 g/l, a po
  8 godz. do 0,8 g/l W czasie dializy wystapifa anuria. Anuria utrzymywafa
  przez 2 tygodnie Wykonano w tym czasie 8 zabiegow hemodializy

Przypadek 6

Pacjentka, 21 lat, chorujXca na padaczk?, przyjmowafa przez 3 tygodnie fenytoin? w dawkach 300 mg dziennie z dobrym efektem terapeutycznym. Obecnie zaczeia wykazywac objawy chwiejnosci i ataksji.

1 Jakie postqpo\vanie lecznicze podejmujesz ? 2.Jakie badania diagnostyczne zlecisz ?

st^zenie fenytoiny w surowicy: 32,5 mg/1 st^zenie terapeutyczne: 10-20 mg/I

3.Jakieposfgpowanie terazpodejmujesz ?Dawka ?Pomiar stqzenia leku ?

Przypadek 7

Pacjent, 20 lat, chory na padaczk^, zostal przyjety do kliniki z objawami przedawkowania luminalu i kwasu walproinowego. Zastosowano phikanie zo%lka. Stan pacjenta poczatkowo ulegt poprawie. Po kilku godzinach doszlo do utraty przytomnosci.

St^zenie luminalu: w momencie przyje^cia 70 mg/1 8 godz. po przyj^ciu 110 mg/1

St^zenie kwasu walproinowego: w momencie przyj^cia 150 mg/1

8 godz. po przyj^ciu 112 mg/1

1. Dlaczego nastqpil wzrost stqzenia luminalu ?

2. Jakie post^powanie lecznicze nalezy wprowadzic ?

3. Pojakim czasie luminal osiqgnie stej,enie terapeutyczne ?

4. Co nalezy zalecicjezeli ste^zenie luminalu spadnie ponizej 15 mg/l ?

Przypadek 8

72 - letni m^zczyzna o wadze 60 kg przeszedi operacj? naprawy zastawki w sercu. Dhigotrwala choroba spowodowala slaby przepfyw krwi w wyniku czego nastapilo uszkodzenie nerek. Klirens nerkowy spadl do 50 ml/mm. Dzien po zabiegu temperatura ciala wzrosla do 38.5 °C. Badania mikrobiologiczne krwi wykazafy infekcj? organizmu przez Staphylococcus aureus. Antybiogram wskazal na zastosowanie w leczeniu wankomycyny, ktora wykazywala minimalne st^zenie inhibitorowe napoziomie 15 mg/1.

Pytania:

1. Jak duza dawka obcia^zaj%ca i podtrzy muj %ca wankomycyny powinna bye
   podana?

2. Jakie minimalne st^zenie przewidujesz dla stosowanej dawki
   podtrzy muj ajcej ?

3. Jakie badania laboratoryjne zlecisz w trakcie leczenia pacjenta?

Przypadek 9

72-letni m^zczyzna chory na chroniczna epilepsje^ po przebytym zawale mi^snia sercowego z wyst^puja^cymi migotaniami komor, leczony byl fenobarbitalem w dawkach 240mg (3 mg/kg/dobe/) osi^gaja^c poziom tego leku 35mg/l. Dla uzyskania tymczasowej kontroli nad rytmem komorowym zalecono podanie pacjentowi lidokaine. Badania elektrofizjologiczne wskazywaly, ze wyst^puja^ca komorowa tachykardia dobrze jest kontrolowana przez podanie prokainamidu. Obliczona dawka obciajzaja^ca i podtrzy muj ajca oraz przedzial czasowy dawkowania powinna pozwolic na osi^gni^cie st^zenia maksymalnego prokainamidu w przedziale 8-10mg/l. Pomiar po pi^ciu czasach biologicznego poltrwania poziomu prokainamidu, dat wynik 6mg/l i 5mg/l dla N-acetyloprcainamidu (NAPA).

1 .Co znaczy tak wyrazna roznica w st^zeniu obliczonym i zmierzonym ?

2Jaka^dawk? obciajzajajca^i podtrzy muj ajcq. lidokainy oraz zjaka^cz^stoscia^ nalezy podawac pacjentowi ?

3.Czy nalezy skorygowac wielkosc podanej dawki fenobarbitalu ?