MIEJSCOWOŚĆ dnia ……………………….

OŚWIADCZENIE

Kupujący …………………………………………………………………………………………………………………………..

zamieszkały w ………..………………………………………………………………………………………………………….

legitymujący się dowodem osobistym seria……………… numer………………………………………….

oświadcza , że zrzeka się ubezpieczenia OC seria ………………………………………….. nr……………………………

zawartego do pojazdu ……………………………………………………….. nr rejestracyjnym ………………………………..

na rzecz sprzedającego ……………………………………………………………………………………………………………………….

zamieszkałego w ………………………………………………………………………………………………………………………………..

legitymujący się dowodem osobistym seria……………… numer………………………………………….

z dniem ……………………………………………………………..

………………………………………………………… …….……………………………………………..

podpis kupującego podpis sprzedającego

---