Imię i Nazwisko
ul. Polna 19
Adres korespondencyjny
……………………..
……………………..
tel. …………………
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
Do: Nazwa Banku
…………………
…………………
…………………
Ja, niżej podpisany Imię i Nazwisko, dokument tożsamości dowód osobisty seria i numer, pesel ……………. oświadczam, że odstępuję od kredytu nr. ……………. oraz od umowy zawartej dnia ………………. z Nazwa Banku.
Umowa dotyczyła urządzenia Nazwa i numer urządzenia szt……..
Urządzenie zostało zwrócone w firmie Adres siedziby firmy dnia ……………i został sporządzony protokół zdawczo - odbiorczy -zwrot towaru.
Z poważaniem
……………………………….