…………......................................

^{(miejscowość, dnia)}

........................................................

…………………………………………

…………………………………………

^{(oznaczenie wnioskodawcy, adres)}

Wójt

Gminy Górzno

Waldemar Sabak

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie zgody na lokalizację w pasie drogowym drogi gminnej (działka nr ................) w miejscowości ................................... urządzeń infrastruktury technicznej, a mianowicie ……………………………………………………………………………………. do działki nr ……………. położonej w ………………………………

Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą, dzierżawcą przedmiotowej nieruchomości^*.

Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele ..........................................................................

Do niniejszego wniosku załączam:

1. kopię mapy do celów projektowych z zaznaczeniem przedmiotowych urządzeń

..................................................................

^{(podpis wnioskodawcy)}

*właściwe podkreślić