Ratownictwo Medyczne
Noworodek we wstrząsie
Wstrząs
To stan, w którym zapotrzebowanie tkanek organizmu na tlen nie może być wystarczająco pokryte.
Etiologia
Posocznice
Uogólnione zakażenia bakteryjne
Hipowolemia
Przyczyny kardiogenne
RDS
APGAR < 3
Rodzaje wstrząsu
Wstrząs krwotoczny
Wstrząs kardiogenny
Wstrząs urazowy
Wstrząs septyczny
Wstrząs anafilaktyczny
Wstrząs toxyczny (postać szczególna - powodowany przez:
Egzotoxyny Staphylococcus aureus
Toxyny pirogenne Staphylococcus pyogenes
Wstrząs krwotoczny
słabe tętno obwodowe
cichość tonów serca
powiększenie wątroby
redystrybucja (centralizacja krążenia)
znacznie zmniejszona aktywność
bladość
zmniejszone napięcie mięśniowe
Wstrząs kardiogenny
obniżone ciśnienie krwi
podwyższenie OCŻ
spadek minutowej pojemności wyrzutowej
czasami tachykardia
często szmer nad sercem
oliguria, hipoglikemia i hipokalcemia okresowo
Wstrząs urazowy
Silny bodziec bólowy stymuluje układ adrenergiczny to powoduje wzrost kurczliwości serca i wzrost wentylacji pęcherzykowej. Powstaje zasadowica oddechowa.
Wynikiem tego jest nieprawidłowa dystrybucja minutowa.
Wstrząs septyczny
Mechanizm neurogenny wynikający z uszkodzenia śródbłonka i/lub nerwów przez toksyny
spadek ciśnienia tętniczego
tachykardia
zmniejszenie oporu płucnego i naczyniowego
hiperwentylacja
zaczerwienienie skóry (przekrwienie)
Okresy wstrząsu
I - skompensowany wstrząs
mechanizmy wyrównawcze utrzymują czynności życiowe
II - okres nie-wyrównania
zaburzenia krążeniowe z dużą minutową frakcją wyrzutu
III - okres wstrząsu nieodwracalnego
uszkodzenia krążenia włośniczkowego
Patofizjologia
Odpowiedź na stres noworodka i płodu jest podobna, niewielkiego stopnia niedotlenienie powoduje wzrost objętości minutowej serca. Natomiast hipoksemia i kwasica doprowadzają do spadku objętości minutowej serca. Jest to wynikiem braku unerwienia współczulnego serca z dużym pobudzeniem nerwu błędnego.
Dlatego podanie atropiny w okresie hipoksemii powoduje wyraźne zwiększenie objętości minutowej.
Hipoksja powoduje wzrost oporu płucnego i wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej.
Jeżeli przewód tętniczy jest drożny, następuje przeciek prawo - lewy (czyli z tętnicy płucnej do zstępującej części aorty). Równocześnie podwyższeniu ulegają ciśnienie w prawej komorze, zwłaszcza ciśnienie końcowo-rozkurczowe oraz ciśnienie w prawym przedsionku. To powoduje udrożnienie otworu owalnego i przeciek prawo-lewy.
Jeśli przewód tętniczo-żylny jest zamknięty hipoksja powoduje zwężenie naczyń krążenia płucnego i niewydolność prawokomorową, niewydolność zastawki trójdzielnej i powiększenie serca.
Powyższe procesy doprowadzają do spadku krążenia obwodowego krwi i niedotlenienia tkanek. Efektem tych zmian jest rozwój kwasicy metabolicznej.
Bezpośrednio po porodzie, kiedy naczynia mają budowę płodową, odpowiedź na hipoksje jest bardzo silna. Po urodzeniu błona mięśniowa naczyń płucnych staje się cieńsza, a opór płucny zmniejsza się.
Proces ten nasila kwasica. Mechanizm wpływu kwasicy nie jest w pełni jasny, ponieważ stopień zwężenia naczyń jest bardziej zależny od ciśnienia tlenu w pęcherzykach niż we krwi tętniczej.
Natomiast proces ten bywa hamowany przez:
hipoksję
zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej (np. RDS)
utrzymywanie się wysokiego ciśnienia w tętnicy płucnej np. w wadach wrodzonych serca.
Mechanizmy prowadzące do zaburzeń mikrokrążenia
Choroba podstawowa
Uszkodzenie komórek organizmu wywołuje uwolnienie metabolitów i kinin (TNF, IL-2)
Uszkodzenie śródbłonka naczyń mikrokrążenia
Rozwój DIC
Zaburzenia utlenowania tkanek i komórek
Przemiany beztlenowe
Kwasica metaboliczna
Spadek objętości minutowej serca
Niewydolność krążeniowo-oddechowa
MOF - multiple organ failure
Obraz kliniczny wstrząsu u dziecka
Ostateczny przebieg i wygląd wstrząsu u dziecka zależy od przyczyny wywołującej, chociaż poszczególne objawy są trudne do oceny - zwłaszcza u dziecka - Tak jak trudne do różnicowania są poszczególne rodzaje wstrząsu.
Leczenie wstrząsu
Monitorowanie
Pełne monitorowanie czynności życiowych, łącznie z ilościowym określeniem parametrów hemodynamicznych (EKG, ciśnienie systemowe, ciepłota obwodowa i centralna, objętość minutowa serca)
Ogólne zasady leczenia
Zależne od przyczyny wywołującej wstrząs. Musi być podjęte możliwie najszybciej i prowadzone najsprawniej. Należy w pierwszej kolejności zadbać o drożność dróg oddechowych, dostęp do żyły obwodowej, ew. w razie trudności szyjnej zewnętrznej, ew. wenesekcja. Ocena OCŻ, temperatury ciała, diurezy jako wyraz ogólnej wydolności hemodynamicznej. Cewnik Swana-Ganza założony do tętnicy płucnej umożliwia dokładny pomiar OCŻ (cewnik nr 5F). Przy wykorzystaniu tego cewnika można dokładnie oznaczyć tzw. ciśnienie zaklinowane, czyli ciśnienie w lewym przedsionku. Objętość minutową serca obliczamy przy użyciu Dopplera.
Leczenie niewydolności krążenia
Utrzymanie objętości minutowej w granicach normy (powyżej 2,5 l/min -1 x m -2) - Zniesienie centralizacji krążenia - po przez:
* zwiększenie ilości krwi krążącej (wzrost preloud) Płyny: najlepiej koloidy (osocze, albumina)
* monitorowanie OCŻ
* zmniejszenie oporu obwodowego (zmniejszenie afterloud)
NTG 2-12 ug/kg mc/min,
Nitroprusydek sodu 1-10 ug/kg mc/min
Zwiększenie kurczliwości mięśnia serca (działanie inotropowo dodatnie) Właściwy wybór leków w kolejności
* Dopamina - 2-20 ug/kg mc/min
* Dobutamina - 1-15 ug/kg mc/min
* Adrenalina - 0,1-1,0 ug/kg mc/min
W przypadku zatrzymania akcji serca lekiem z wyboru jest Adrenalina
W pozostałych przypadkach Dopamina
* Glikozydy nasercowe rzadko - Digoxyna 20-50 ug/kg mc/dobę
Leczenie kwasicy
Należy rozważnie i po głębokim zastanowieniu stosować wodorowęglan sodu, bowiem coraz częściej jest on przyczyną krwawień w CUN. Po jego podaniu wzrasta PaCO2, a przez to osmolarność osocza, a więc zmniejsza się wartość Hematokrytu
Steroidy
Ich wartość choć niewątpliwa nie jest dokładnie ustalona. Przeważa pogląd aby podawać je w możliwie dużych dawka w możliwie krótkim czasie. Mechanizm ich działania zależy prawdopodobnie od hamowania aktywności dopełniacza, a przez to zahamowania agregacji Granulocytów, a przez to zahamowania tworzenia nadtlenków, które chronią błony komórkowe. Tak więc możliwe że steroidy uszkadzaja śródbłonek naczyń zwłaszcza płucnych. Są również pojedyncze doniesienia o korzystnym działaniu Naloksonu (antagonista endorfin) do 3 mg/kg mc i.v.
Antybiotyki
Mają ustalona pozycje w leczeniu wstrząsu septycznego. Jednak w chwili podejrzenia wstrząsu są stosowane antybiotyki o szerokim zakresie działania jako że przyczyna wstrząsu jest nieznana.