Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG

Próba tuberkulinowa

Próba tuberkulinowa jest jedną z metod diagnostycznych gruźlicy wieku rozwojowego, jak również testem sprawdzającym stan alergii tuberkulinowej przed planowanym szczepieniem przypominającym. W krajach, w których nie ma obowiązkowych szczepień BCG, próba tuberkulinowa stanowi test epidemiologiczny do kontroli rozpowszechnienia zakażenia prątkiem gruźlicy.

Aby wyniki prób tuberkulinowych mogły mieć znaczenie w badaniach klinicznych i epidemiologicznych, konieczne jest stosowanie standardowej tuberkuliny i standardowej próby, której metodyka i zasady odczytania wyniku muszą być ściśle określone.

Od 1966 roku stosuje się w Polsce tuberkulinę oczyszczoną (oczyszczona pochodna białkowa - purified protein derivative, PPD), produkowaną w Instytucie Surowic i Szczepionek w Kopenhadze. Jest ona rozpuszczona w izotonicznym roztworze NaCl buforowanym fosforanem z dodatkiem Tweenu 80, który zmniejsza stopień adsorbcji białka tuberkulinowego na ściankach fiolki. Tuberkulinę RT 23 (Renset Tuberculin, 23. seria) podajemy w dawce standardowej 2 jednostek (2 TU) zawartych w 0,1 ml tuberkuliny (1 jednostka zawiera 0,00002 mg białka tuberkulinowego). Metodą badania alergii na tuberkulinę jest próba śródskórna Mantoux.

Materiał diagnostyczny i sprzęt

1. Tuberkulina RT 23 - konfekcjonowana w fiolkach po 1,5 i 5,0 ml jest gotowa do użycia i nie wolno jej rozcieńczać. Należy ją przechowywać w lodówce w temperaturze 4°C, a w czasie używania chronić przed światłem (np. przykryć fiolkę ciemnym naczyniem).

2. Strzykawki jednorazowe o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, w których tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny pierścień z gumy.

3. Igły jednorazowego użytku do wstrzyknięć śródskórnych - krótkie, ostre (25G lub 26G).

4. Przezroczysta linijka z wyraźną milimetrową podziałką.

Uwaga: W czasie wykonywania w Poradni prób tuberkulinowych cały sprzęt należy zgromadzić na oddzielnej, specjalnie oznakowanej (OT) tacy, na której dodatkowo powinien się znajdować ciemny kubek do nakrycia fiolki z tuberkuliną, wata i spirytus do odkażania.

Technika wykonania próby

1. Przed wykonaniem próby sprawdź na etykiecie datę ważności tuberkuliny oraz datę pierwszego nakłucia fiolki.

Uwaga: Osoba wykonująca próby musi zapisać datę pierwszego nakłucia fiolki z tuberkuliną na etykiecie. Jest to bardzo ważne, ponieważ tuberkulinę można używać wyłącznie do 7 dni od pierwszego nakłucia, w ciągu najwyżej 3 sesji, oczywiście pod warunkiem właściwego jej przechowywania (w lodówce).

2. Przed pobraniem tuberkuliny do strzykawki wstrząśnij fiolką, aby otrzymać jednolity roztwór.

3. Odkaź wacikiem zwilżonym w spirytusie fiolkę, wprowadź igłę do jej wnętrza i przepłucz strzykawkę tuberkuliną (0,5 ml).

4. Dla każdego dziecka używaj nowej, jednorazowej strzykawki i igły.

5. Nie dezynfekuj skóry spirytusem, a w wypadku zabrudzenia skóry zmyj ją wodą z mydłem.

6. Wstrzyknij śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny (10 kresek) w środkową część przedniej okolicy lewego przedramienia; w miejscu wstrzyknięcia pojawia się białawy, porowaty bąbel o średnicy 7-9 mm, który znika po kilku minutach (fot. 1).

Fot.1. Białawy znikający po kilku minutach bąbel powstaje po prawidłowym, śródskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny. Do wstrzyknięcia należy używać jednorazową strzykawkę o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, której tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny pierścień z gumy.

Uwaga: Jeśli zaistnieje konieczność ponownego wykonania próby tuberkulinowej do 6-9 miesięcy po pierwszym badaniu, tuberkulinę należy wstrzyknąć w inne miejsce:

 lokalizacja II - środkowa część przedniej okolicy przedramienia prawego,

 lokalizacja III - 1/3 bliższa część przedniej okolicy przedramienia lewego,

 lokalizacja IV - 1/3 bliższa część przedniej okolicy przedramienia prawego,

 lokalizacja V - 1/3 dalsza część przedniej okolicy przedramienia lewego,

 lokalizacja VI - 1/3 dalsza część przedniej okolicy przedramienia prawego.

Najczęstsze błędy

1. Wstrzyknięcie nieodpowiedniej ilości tuberkuliny

2. Zbyt głębokie (podskórne) wstrzyknięcie - w takim przypadku nie powstaje bąbel lub jego średnica jest bardzo mała.

3. Krwawienie w miejscu wstrzyknięcia

Uwaga: We wszystkich powyższych przypadkach należy powtórzyć próbę tego samego dnia, zmieniając miejsce wstrzyknięcia.

Odczytanie próby

Wynik próby należy odczytać po 72 godzinach (3 doby) od wstrzyknięcia tuberkuliny. Specjalną przezroczystą linijką z dokładną, milimetrową podziałką trzeba zmierzyć poprzeczną do długiej osi przedramienia średnicę nacieku (stwardnienia), delikatnie zaznaczając granicę nacieku opuszką palca (fot. 2). W ocenie odczynu nie należy uwzględniać obrzęku ani zaczerwienienia.

Fot.2. Odczyn tuberkulinowy typu I według skali Edwardsa i Palmera - naciek jest spoisty, dobrze odgraniczony od otaczających tkanek, łatwo wyczuwalny, o dobrze widocznych granicach. Jego średnicę należy zmierzyć specjalną, przezroczystą linijką z dokładną milimetrową podziałką.

W diagnostyce gruźlicy określamy również typ nacieku według skali Edwardsa i Palmera:

 typ I - naciek spoisty, dobrze wyczuwalny i wyraźnie odgraniczony od otoczenia;

 typ IV - naciek rozlany, mało spoisty, o trudnych do oznaczenia granicach;

 typ II i III - odczyny pośrednie.

Odczyn wysiękowy (pęcherzowy) charakteryzujący się obecnością na szczycie nacieku jednego większego lub kilku niewielkich pęcherzyków wypełnionych płynem surowiczym, przemawia za pozakaźnym charakterem odczynu (fot. 3).

Fot.3. Odczyn tuberkulinowy pęcherzykowy (wysiękowy) jest uważany za pokaźny. Na szczycie nacieku widoczny jest pęcherz, a wokół nacieku rozległe zaczerwienienie, którego nie bierzemy pod uwagę przy odczytywaniu wyniku próby (odczyn nieswoisty).

Dokumentacja wyniku próby tuberkulinowej

Wynik próby tuberkulinowej - wykonanej zarówno przed planowanym szczepieniem przypominającym, jak i w ramach diagnostyki gruźlicy - należy odnotować w książeczce zdrowia oraz w karcie szczepień dziecka. Adnotacja musi zawierać następujące informacje: datę wykonania próby, miejsce wstrzyknięcia, rodzaj i dawkę tuberkuliny (2 TU RT 23) oraz wynik próby. Wynik należy przedstawić dwoma cyframi - pierwsza (arabska) mówi o średnicy nacieku (w milimetrach), druga (rzymska) o jego typie. Jeśli wystąpił odczyn wysiękowy (pęcherzowy), przedstawiamy średnicę pęcherza trzecią liczbą (arabską), w przypadku kilku małych pęcherzyków należy dopisać informację "odczyn pęcherzowy". W dokumentacji medycznej powinna być również informacja o obecności blizny po szczepieniu BCG i jej średnicy poprzecznej do osi długiej ramienia.

Szczepienie BCG

Szczepienia BCG są w Polsce obowiązkowe (Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z dnia 22 kwietnia 1959 roku) i wykonywane zgodnie z kalendarzem szczepień, zatwierdzanym corocznie przez Głównego Inspektora Sanitarnego. Szczepionka BCG zawiera żywy, hodowany w specjalnych warunkach, zmutowany prątek bydlęcy, pozbawiony działania chorobotwórczego (zachowujący jedynie minimalną zjadliwość), ale w pełni zachowujący swe właściwości antygenowe i alergizujące. Szczepionka jest preparatem liofilizowanym, powstałym w wyniku zamrożenia, a następnie wysuszenia w warunkach wysokiej próżni.

Obecnie przeciwko gruźlicy szczepi się noworodki po urodzeniu jednoczasowo ze szczepieniem przeciwko WZW typu B, a następnie wykonuje się szczepienia przypominające:

 w wieku 11-13 miesięcy, jeśli u dziecka nie stwierdza się blizny poszczepiennej lub jej średnica jest mniejsza niż 3 mm;

 u dzieci rozpoczynających naukę w szkole podstawowej (7. rż.), nie wykonując przed szczepieniem próby tuberkulinowej (z wyjątkiem dzieci z kontaktu z chorym na gruźlicę);

 u dzieci w wieku 12 lat i młodzieży w wieku 18 lat, u których wynik próby tuberkulinowej jest ujemny.

Szczepionka - charakterystyka, przechowywanie i okres ważności

Szczepionka BCG produkowana przez Lubelską Wytwórnię Surowic i Szczepionek jest konfekcjonowana w ampułkach zawierających 10 lub 20 dawek szczepiennych. Ma ona postać kremowego proszku znajdującego się na dnie ampułki. Do opakowania zawierającego 5 ampułek szczepionki BCG dołączonych jest 5 ampułek rozpuszczalnika w ilości 1 ml w ampułce (opakowanie zawierające 10 dawek) lub 2 ml (opakowanie zawierające 20 dawek).

Szczepionkę należy przechowywać w lodówce w temperaturze 4-6°C, a transportować w chłodzonym pojemniku. Okres ważności szczepionki BCG wynosi 12 miesięcy, a data ważności podana jest na etykiecie opakowania i etykiecie każdej ampułki.

Sprzęt do szczepienia BCG

1. Strzykawki jednorazowe o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, których tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny pierścień z gumy.

2. Strzykawki jednorazowe o pojemności 2 ml

3. Igły jednorazowe do wstrzyknięć śródskórnych - krótkie, ostre (25G lub 26G).

Uwaga: Sprzęt powinien znajdować się na oddzielnej, specjalnie oznakowanej (BCG) tacy, na której należy także umieścić watę, pęsetę, spirytus do odkażania oraz wyjałowioną folię aluminiową.

Przygotowanie szczepionki do użycia

1. Przed rozpuszczeniem szczepionki sprawdź na etykiecie opakowania informacje na temat rodzaju szczepionki, liczby dawek w ampułce oraz datę ważności preparatu.

Uwaga: Nie wolno używać szczepionki z uszkodzonych ampułek lub ze zniszczonymi etykietami.

2. Szyjkę ampułki z rozpuszczalnikiem i ampułki ze szczepionką zdezynfekuj wacikiem zwilżonym w spirytusie, odczekaj do wysuszenia i otwórz przez odłamanie szyjki.

3. Z ampułki z rozpuszczalnikiem odciągnij 1 ml roztworu posługując się jałową strzykawką o pojemności 2 ml, gdy planujesz rozpuszczenie 10 dawek w ampułce lub 2 ml, jeśli chcesz rozpuścić 20 dawek.

4. Rozpuszczalnik wstrzyknij powoli po ściance do ampułki zawierającej liofilizowaną szczepionkę, a następnie całą zawartość wciągnij do strzykawki i delikatnie wstrzyknij ponownie do ampułki.

5. Zawartość ampułki wymieszaj spokojnym ruchem okrężnym aż do uzyskania równomiernej zawiesiny.

Uwaga: Nie wolno wstrząsać ampułką, aby uniknąć spienienia zawiesiny (może to doprowadzić do wytworzenia strątu). Jeśli w ampułce jest strąt, szczepionka nie nadaje się do użytku i należy ją zniszczyć.

6. Przed pobraniem każdej kolejnej dawki szczepionki zawiesinę w ampułce bardzo delikatnie wymieszaj ruchem okrężnym, pobierz do strzykawki i ponownie wstrzyknij do ampułki (wg powyższego opisu).

7. Rozpuszczoną szczepionkę zużyj w ciągu 4 godzin od przygotowania. W tym czasie chroń ją przed działaniem światła (owiń ampułkę folią aluminiową), a między kolejnymi szczepieniami przechowuj w lodówce.

Uwaga: Rozpuszczoną szczepionkę, która nie została wykorzystana w ciągu 4 godzin od przygotowania, należy zniszczyć.

Technika wykonania szczepienia

1. Używaj tylko jednorazowych, jałowych igieł i strzykawek.

2. Przed szczepieniem odkaź skórę spirytusem i odczekaj aż wyschnie.

3. Wstrzyknij powoli 0,1 ml szczepionki śródskórnie w 1/3 zewnętrzną górną część okolicy naramiennej (rys.).

Rys. Zalecane miejsca szczepienia BCG (okolica naramienna)

Uwaga: Nie należy szczepić na szczycie ramienia, ponieważ jest to miejsce niekorzystne dla przebiegu gojenia. Po prawidłowym (nie za głębokim) wstrzyknięciu szczepionki powstaje białawy pęcherzyk (bąbel) o średnicy 5-10 mm, który znika po kilku minutach.

Po 2-3 tygodniach w miejscu szczepienia powstaje naciek, a na jego szczycie pojawia się krosta zmieniająca się w owrzodzenie (wielkości 2-5 mm). Zmiana goi się po 2-4 miesiącach, pozostawiając żyworóżową, stopniowo blednącą bliznę o średnicy 3-8 mm. Blizna o średnicy >3 mm jest dowodem prawidłowo technicznie wykonanego szczepienia; można wówczas z większym prawdopodobieństwem spodziewać się wytworzenia właściwej alergii poszczepiennej.

Dokumentacja szczepień

Informację o każdym szczepieniu BCG należy odnotować w książeczce zdrowia dziecka i karcie szczepień. Wpis musi zawierać datę szczepienia, numer serii szczepionki i podpis osoby, która wykonała szczepienie

---