1) Statyny
- Somatostatyna hamuje wytwarzanie hormonu wzrostu (GH), tyreotropiny (TSH).
Somatostatyna jest wytwarzana także:
- w trzustce - hamuje wytwarzanie insuliny i glukagonu
- w przewodzie pokarmowym - hamuje wytwarzanie gastryny
- w komórkach C tarczycy - hamuje wytwarzanie hormonów tarczycy
2) Statyny podwzgórza
- Dopamina wytwarzana w podwzgórzu spełnia role statyny hamując wydzielanie prolaktyny, a w mniejszym stopniu TSH, β-endorfiny i melanotropiny.
3) Część nerwowa przysadki
• W części nerwowej przysadki wydzielane są do krążenia dwa neurohormony podwzgórzowe: wazopresynę (ADH) - hormon antydiuretyczny i oksytocynę.
• Oksytocyna pobudza skurcz mięśni gładkich, szczególnie macicy i gruczołów sutkowych. Odgrywa ważną rolę w procesie porodu i laktacji.
4) Cukrzyca - Klasyfikacja
TYP 1
- Osoby młodsze
- Zwykle krótszy wywiad
- Bezwzględny niedobór insuliny
- Tendencja do kwasicy
TYP 2
- Osoby starsze
- Wiąże się z otyłością
- Insulinooporność +/- niedobór insuliny
- Dłuższa faza bezobjawowa
5) Cukrzyca - leczenie
Typ 1:
Dieta
Ruch
Insulina
Typ 2: Początkowo może wystarczyć dieta, odchudzenie i ruch.
Nie trzeba bardzo schudnąć, żeby poprawiło się wyrównanie cukrzycy
Cukrzyca typ 2 - leczenie
- W cukrzycy typu 2 choroba postępuje i w miarę postępu czasu trzeba włączać kolejne leki, jak:
- Metformina
- Pochodne Sulfonylomocznika
- Glitazony
- Akarboza
- Insulina
- ? leki na odchudzanie (Orlistat, Sibutramina)
6) Zaburzenia biochemiczne w znacznej hiperglikemii
- Hiponatremia (głównie KK), hipernatremia - głównie HH: zbyt szybka korekta sodu może doprowadzić do obrzęku mózgu lub centralnej mielolizy mostu.
- Odwodnienie (groźba niewydolnosci nerek i kwasicy mleczanowej)
- Znaczny (300-600 mmol) niedobór sodu i potasu z tendencja do szybkiego występowania hipokalemii podczas leczenia!
- Kwasica metaboliczna - gdy pH poniżej 7.0 grozi zatrzymaniem krążenia, ale podanie wodorowęglanów (tzw. „sodki”) to ostateczność.
7) Kwasica ketonowa/hiperglikemia hiperosmolarna - podstawy leczenia
- Uzupełnienie płynów i elektrolitów, wraz z korekcją zaburzeń elektrolitowych.
- Podanie, a następnie korekta dożylnej dawki insuliny.
- Leczenie przyczyny.
8) KK przykład protokołu - Badania
Badanie |
Jak często od chwili przyjęcia? |
Glukoza |
co godzinę |
Potas |
2, 4, 8, 12 godzin |
Sód |
2, 4, 8, 12 godzin |
pH i gazometria |
Przy przyjęciu |
wodorowęglany |
2, 4, 12* godzin |
Aceton w moczu |
co 4 godziny |
9) Hipoglikemia - Przyczyny
- Za duża dawka insuliny lub leków doustnych (Metformina w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii).
- Podanie normalnej dawki leków, po czym pacjent nie je posiłku.
- Wysiłek fizyczny.
- Nałożenie się innej choroby (np.choroba trzewna lub choroba Addissona w cukrzycy typu 1)
- Pamiętać o `hypoglycaemia unawareness'
10) Hipoglikemia - Objawy
- Nietypowy niepokój
- Uczucie głodu
- Pocenie się niezależnie od temperatury
- Bladość
- Drżenie rąk
- Zaburzenia świadomości
- Utrata przytomności
- Napad padaczkowy
11) Hipoglikemia - leczenie
- Doustnie glukoza lub posiłek (tzw `wskaźnik glikemiczny' grzanki chleba jest wyższy niż zwykłego cukru!).
- Glucagon 1.0 mg i.m.
- Wlew z glukozy.
- Przy próbie samobójczej może zaistnieć potrzeba usunięcia okolicy wstrzyknięcia dużej dawki insuliny.
12) Zapalenia tarczycy
podostre zapalenie tarczycy ( de Quervaina)
- objawy - silny ból na szyi z promieniowaniem do uszu,
- gorączka (do 39 - 40°C),
- wysokie OB.,
- zahamowanie jodochwytności,
- leczenie - leki przeciwzapalne, glikokortykoidy,
przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy (ch. Hashimoto)
- objawy - wzmożona spoistość tarczycy, zaburzenia czynności tarczycy (typowo - niedoczynność),
- leczenie - tyroksyna,
13) Nadczynność tarczycy - hipertyreoza
zespół objawów klinicznych wynikających z zwiększonej syntezy i uwalniania hormonów tarczycy, co prowadzi do wzrostu stężeń krążących fT4 lub fT3 i do nadmiaru trijodotyroniny działającej na receptor komórkowy w tkankach i komórkach docelowych.
14) Przyczyny nadczynności tarczycy
Nadczynność związana z destrukcją tkanki tarczycowej (niektóre zapalenia tarczycy)
a) we wstępnym okresie choroby Hashimoto - Hashitoxicosis (przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy)
b) w I fazie choroby de Quervaina (podostre olbrzymiokomórkowe zapalenie tarczycy)
Choroby związane z nadprodukcją hormonów tarczycy poza gruczołem tarczowym:
- wole jajnikowe (teratoma)
- hormonalnie czynne przerzuty raka tarczycy,
Stany związane z obecnością nadmiaru egzogennych hormonów tarczycy:
- thyreotoxicosis medicamenosa
- thyreotoxicosis factitia
Nadczynność związana z ciążą - gestational thyreotoxicosis
15) Przełom tarczycowy
jest to zagrażające życiu nasilenie objawów nadczynności tarczycy, objawiające się zwiększeniem ciepłoty ciała, częstoskurczem, niewydolnością krążenia, odwodnieniem i zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Rozwija się nagle, w ciągu godzin, lub stopniowo w ciągu kilku kolejnych dni.
Dotyczy około 1 - 2% chorych hospitalizowanych z powodu nadczynności tarczycy. Śmiertelność z powodu przełomu waha się od 10 do 70% przypadków.
16) Niedoczynność tarczycy
Objawy:
- zła tolerancja chłodu, wzrost wagi ciała (w wyniku zwolnienia metabolizmu),
- ogólne spowolnienie, senność, bóle i zawroty głowy,
- skóra sucha, łuszcząca się, chłodna, przerzedzone owłosienie,
- obrzęk tkanki podskórnej (twarzy, powiek),
- zmniejszenie wydolności krążenia, bradykardia,
- zaparcia,
- bóle i kurcze mięśni,
- chrypka,
Objawy biochemiczne:
- wzrost stężenia TSH,
- spadek stężenia T4 (tyroksyny),
- wzrost stężenia cholesterolu całkowitego.
17) Śpiączka hipometaboliczna
- jest to nagły stan kliniczny spowodowany ciężkim niedoborem hormonów tarczycy
- przyczyny - długotrwała, nieleczona niedoczynność tarczycy + czynnik wyzwalający (infekcja, ochłodzenie, leki sedatywne)
Objawy
- zaburzenia świadomości, głęboka hipotermia, niewydolność oddechowa.
- somnolencja prowadząca do stuporu i utraty przytomności,
- hipotermia (do 23,5oC),
- hipowentylacja i kwasica oddechowa,
- wyniszczenie (rzadko otyłość),
- hiponatremia, hipoglikemia,
- hipowolemia, hipotonia.
- niskie stężenie T4, wysokie stężenie TSH,
- kwasica oddechowa - spadek pH i pO2, wzrost pCO2
- hipoglikemia,
- hiponatremia,
18) Przełom tarczycowy
jest to zagrażające życiu nasilenie objawów nadczynności tarczycy, objawiające się zwiększeniem ciepłoty ciała, częstoskurczem, niewydolnością krążenia, odwodnieniem i zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Rozwija się nagle, w ciągu godzin, lub stopniowo w ciągu kilku kolejnych dni.
Dotyczy około 1 - 2% chorych hospitalizowanych z powodu nadczynności tarczycy. Śmiertelność z powodu przełomu waha się od 10 do 70% przypadków.
Rozpoznanie przełomu tarczycowego ustala się się w oparciu o całokształt obrazu klinicznego. Nie ma jednoznacznych wskaźników biochemicznych pozwalających na potwierdzenie rozpoznania (nie służą do tego celu stężenia hormonów tarczycy).
19) Leczenie nadczynności tarczycy
Leczenie radykalne
- leczenie jodem promieniotwórczym 131I,
- leczenie operacyjne - po uprzednim doprowadzeniu chorego lekami tyreostatycznymi do stanu eutyreozy (szczególnie wskazane w przypadku dużego zamostkowego wola z objawami ucisku na sąsiednie narządy: tchawicę, przełyk, nerwy krtaniowe wsteczne).
20) Leczenie przełomu tarczycowego
Zahamowanie syntezy hormonów tarczycy
- tiamazol (Favistan) 240 mg/dobę iv
- propylotiouracyl (Propycil) 1200 mg -1500 mg/dobę, Zahamowanie wydzielania hormonów tarczycy
- płyn Lugola doustnie / dożylnie 1 g/dobę w dawkach podzielonych co 6 godzin
- węglan litu 250 -500 mg co 6 godz. doustnie
Zahamowanie konwersji obwodowej T4 do T3
-kortykoidy: dexametazon 1 - 2 mg iv co 8 godz.
hydrokortyzon 300 - 400 mg iv (I dawka), następnie 100 - 200 mg co 6 godz.
Blokowanie receptorów beta-adrenergicznych
- najczęściej propranolol 40 - 120 mg co godz. doustnie
Leczenie przełomu tarczycowego
Wyrównanie zaburzeń metabolicznych i niewydolności narządów:
- obniżenie temperatury ciała (należy unikać salicylanów, ponieważ mogą wypierać hormony z połączeń białkowych),
- nawodnienie chorego - toczenie dożylne płynów
w ilości 2000 - 3000 ml/dobę z podażą elektrolitów i 10% glukozy (zapewnienie około 3000 kcal/dobę),
- leczenie niewydolności krążenia,
- podawanie leków uspakajających,
Przetaczanie świeżego osocza - dostarczenie nowej puli białek wiążących wolne hormony tarczycy,
21) Kliniczne objawy zespołu Cushinga
- Przekrwienie (plethora)
- Otyłość
- Nadciśnienie tętnicze
- Cukrzyca
- Zanik skóry (rozstępy), mięśni (adynamia), kości (osteoporoza)
- Obj. psychiczne
- Trądzik, hirsutyzm
- Zaburzenia czynności gonad
22) Moczówka prosta OBRAZ KLINICZNY
Triada objawów:
- poliuria - wielomocz: 5 - 25 litrów/dobę
- polidypsja - wzmożone pragnienie i przymus wypijania dużej ilości płynów
- astenuria - upośledzone zagęszczanie moczu
23) PRÓBA ZAGĘSZCZANIA MOCZU
wykonanie:
- pacjent zważony, pozbawiony możliwości przyjmowania płynów
- ocena osmolalności każdej oddanej porcji moczu, równocześnie z oceną osmolalności osocza i pomiarem masy ciała
zakończenie - w momencie:
- spadku masy ciała o 3%
- ↑ osmolalności osocza >305 mOsm/L
u osób zdrowych:
- ↓ objętości i ↑ osmolalności kolejnych porcji moczu
- na zakończenie próby osmolalność osocza <295 mOsm/kg; osmolalność moczu przynajmniej dwukrotnie wyższa niż osocza
u chorych z moczówką:
- stałe wydalanie zwiększonych objętości rozcieńczonego moczu
- osmolalność osocza >295 mOsm/kg; stosunek osmolalności moczu do osmolalności osocza <2
24) Hiperaldosteronizm pierwotny-zespół Conna
- nadciśnienie z wysokim rozkurczowym
- hipokaliemia, hiperkaliuria
- alkaloza, hipernatremia
- wielomocz
- wzmożone pragnienie
- objawy tężyczkowe, parestezje, kurcze mięśniowe
- stężenie aldosteronu podwyższone, niska aktywność reninowa osocza
- dwukrotnie częściej u kobiet
25) Guz chromochłonny napad nadciśnieniowy
- Podczas typowego napadu chory blednie, występuje silny ból głowy, nadmierne pocenie, nudności, tremor, ból brzucha.
- Wrażenie silnego bicia serca, czasami bez tachykardii, niepokój, pogorszenie widzenia
- Obwodowa sinica,chłodne powłoki, rozszerzenie źrenic
- hiperleukocytoza z limfocytozą
- Hiperglikemia z glukozurią
- Po ustąpieniu napadu często wzmożone wydalanie moczu
26) Przełom hiperkalcemiczny
- Nawodnienie
- 0.9% NaCl, 0.45% NaCl
- Środki moczopędne
- furosemid
- Steroidy nadnerczowe
- Kalcytonina 4-8iu/kg co 12h
- Bisfosfoniany
- Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h)
- Klodronian
- Mitramycyna 25mcg/kg
- fosforany
27) Przewlekła Nadczynność Przytarczyc - maski kliniczne
- kostna
- nerkowa
- pokarmowa
- neurologiczno-psychiatryczna
- inne (nadciśnienie tętnicze, świąd, zap. spojówek)
28) PNP a nerki
- Kamica nerkowa - obustronna, nawrotowa
- Poliuria
- Niewydolność nerek
29) PNP a układ pokarmowy
- Choroba wrzodowa
- Przewlekłe zapalenie trzustki
- Zaparcia
30) PNP a oun
Śpiączka
Depresja
Niespecyficzne - osłabienie, zaburzenia osobowości
Osłabienie mięśniowe (EMG)
31) Hipokalcemia
Niedoczynność przytarczyc
Oporność na PTH
Niedobór witaminy D3
Oporność na witaminę D3
Inne
Polekowe (kalcytonina, bisfosfoniany, fosforany)
Ostre zap.trzustki
32) Niedoczynność przytarczyc
1. Objawy nerwowo-mięśniowe
niespecyficzne ⇓ Mg, ⇓ K, zasadowica
Obj. czuciowe - parestezje
Obj. ruchowe - tężyczka
Obj. Chwostka, Trousseau
2. Wytrącanie się złogów wapniowo-fosforanowych w tkankach
Kości - osteopetroza
Zwoje podstawy mózgu
Tkanka podskórna i mięśniowa
Móżdżek
Torebki stawowe
Ciało szkliste oka
3. Objawy ze strony tkanek pochodzenia ektodermalnego
Zaćma patologiczna
Suchość skóry
Łamliwość włosów
Kruchość paznokci
Niedorozwój zębów
33) Niedoczynność przytarczyc diagnostyka laboratoryjna
- Hipokalcemia
- Hipokalciuria
- Hiperfosfatemia
- Hipofosfaturia
- ⇓ PTH
34) Niedoczynność kory nadnerczy
Objawy:
- hipotonia ortostatyczna,
- ogólne osłabienie,
- przebarwienie skóry i błon śluzowych,
- brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka,
- utrata wagi ciała,
- zawroty głowy, utrata przytomności,
35) Cukrzyca - definicje
American Diabetes Association (ADA):
Cukrzyca, gdy powtarzalna glikemia na czczo > 7.0 mmol/l (=126 mg/dl)
Impaired fasting glucose: glikemia> 6.1 mmol/l (=108 mg/dl)
WHO
Cukrzyca, gdy powtarzalna glikemia na czczo > 7.0 mmol/l (=126 mg/dl)
Lub glikemia powyżej 11.1 mmol/l (=200 mg/dl) w 75 g tescie tolerancji glukozy - wartość w 120 minut
IGT: glikemia w 120 minut pomiędzy 140 a 200 mg/dl
36) BMI
BMI <18,5 - niedowaga
BMI 18,5- 24,9 - prawidłowa masa
BMI 25.0- 29,5 - nadwaga (otyłość I stopnia)
BMI 30,0- 39,9 - otyłość II stopnia
BMI > 40 - otyłość III stopnia (olbrzymia)
38) Nadnercza
Nadnercza
- kora- warstwa pasmowata- produkcja glikokortykoidów (kortyzol)
- kora - warstwa kłębkowata - produkcja mineralokortykoidów (aldosteron)
- kora - warstwa siatkowata - produkcja androgenów (androstendion, dehydroepiandrosteron)
Nadnercza
- rdzeń - produkcja katecholamin (adrenalina, noradrenalina)
39) Zespół metaboliczny
- nadciśnienie
- dyslipidemia
- insulinooporność
- otyłość typu centralnego
40) Niedoczynność kory nadnerczy (pierwotna) charakteryzuje się (choroba Addisona):
- głód soli
- hiperpigmentacja
- zaburzenia żołądkowo- jelitowe
41) Przełom nadnerczowy - leczenie
- 100 mg hydrokortyzonu
- wlew 200 ml NaCl- bardzo szybko
42) ZESPOŁY APS (zespoły wielogruczołowej niedoczynności wewnątrzwydzielniczej)
APS 1
niedoczynność przytarczyc
niedoczynność kory nadnerczy (przełom nadnerczowy)
kandydoza
niekiedy: łysienie plackowate, ch. Addisona-Biermera, ch. Hashimoto
APS 2
choroba Addisona (przełom nadnerczowy)
niedoczynność tarczycy
cukrzyca insulinozależna
43) ZESPOŁY MEN - zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej.
MEN 1
Nadczynność przytarczyc (przełom hiperkalcemiczny)
guzy przysadki
guzy trzustki
MEN 2 A
Nadczynność przytarczyc- przełom hiperkalcemiczny
guz chromochłonny - przełom nadciśnieniowy
Rak rdzeniasty tarczycy
MEN 2 B
Pheochromocytoma
Rak rdzeniasty tarczycy
Mnogie nerwiaki błon śluzowych
Marfanoidalna sylwetka ciała
44) Jadłowstręt psychiczny Anorexia nervosa (AN)
Badania hormonalne
Niskie stężenie gonadotropin i estradiolu
Wysokie stężenie kortyzolu
Obniżone stężenie FT3,
Wysokie stężenie rT3
IGF-I całkowite obniżone
dystroficzne zmiany w korze mózgowej
45) Ostra niewydolność nadnerczy
Zespół Marchanda-Waterhouse-Friedrichsena
9