URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO

Jednostka Certyfikująca UDT-CERT

ul. Szczęśliwicka 34, 02-353 Warszawa

Wniosek

o przeprowadzenie procesu:  certyfikacji,  rozszerzenia,  odnowienia certyfikacji na zgodność z:

 PN-EN ISO 9001:2001	 PN-EN ISO 14001	 PN-N-18001
 PN-EN 729-2	 PN-EN 729-3^2	 PN-EN 729-4^2

Dane ogólne:

Nazwa i adres Organizacji: ...............................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Telefon: ......................................... fax: ....................................... e-mail: ...........................................

Identyfikator Organizacji wg Europejskiej Klasyfikacji Działalności PKD/EKD: ..........................

Nr NIP dla płatników VAT: ........................................... REGON : .....................................................

Stan zatrudnienia (ogółem): ...................... Liczba oddziałów organizacji: ....................................

Zakres certyfikacji: ............................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Propozycja terminu auditu: audit wstępny: ƒ tak ƒ nie termin ...................................

audit certyfikujący: termin (miesiąc, rok) ...................................

Upoważniony do kontaktów z UDT-CERT: ......................................................................................

(imię i nazwisko, stanowisko, telefon)

Do wniosku dołączamy kopię wypisu z rejestru handlowego/zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej.

................................................ ...................................................................

(miejsce, data) (Dyrektor)

Wniosek zarejestrowano w UDT-CERT pod numerem ewidencyjnym: .............................................. Warszawa, dnia: ................................... .......................................................... (podpis osoby rejestrującej wniosek)

Dane szczegółowe

1. Stan zatrudnienia:

Ogółem	objęty procesem certyfikacji	w działach projektowych	w produkcji	w działach zapewnienia jakości

Ilość zmian produkcyjnych w zakładzie ...............

2. Czy zakład posiada udokumentowany system jakości? ƒ tak ƒ nie

Data wprowadzenia: ....................... przewidywana data wprowadzenia: ..............................

3. Struktura posiadanej dokumentacji systemu jakości

3.1. Księga jakości: ƒ tak ƒ nie

3.2. Procedury: ƒ tak ƒ nie

3.3. Instrukcje: ƒ tak ƒ nie

4. Certyfikaty lub świadectwa wydane przez inne organizacje

Rodzaj certyfikatu/ świadectwa	Organizacja certyfikująca	Data wydania	Data ważności

5. Czy zakład posiada uprawnienie UDT ? ƒ tak ƒ nie

6. Czy zakład będzie ubiegać się o uprawnienie UDT? ƒ tak ƒ nie

7. Jeśli odpowiedź na pytanie 5 i/lub 6 była twierdząca, proszę podać zakres uprawnienia:

..............................................................................................................................................................

Uwaga: Jeżeli odpowiedź na którekolwiek z powyższych pytań zajmie więcej miejsca niż to przewidziano w formularzu, należy dołączyć dodatkowy arkusz z odpowiednim numerem.

W przypadku wnioskowania o przeprowadzenie procesu certyfikacji na zgodność z normą PN-EN ISO 14001:2005 i/lub PN-N-18001:2004, proszę wypełnić stronę 3 niniejszego wniosku.

Prosimy wypełnić w przypadku wnioskowania o certyfikację

na zgodność z normą PN-EN ISO 14001

8. Procesy technologiczne lub inna działalność związana ze znaczącymi aspektami środowiskowymi w przedsiębiorstwie:

wykaz aspektów środowiskowych i związanych z nimi oddziaływań:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

wykaz zezwoleń dotyczących środowiska:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

wykaz mających zastosowanie przepisów dotyczących środowiska: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Prosimy wypełnić w przypadku wnioskowania o certyfikację

na zgodność z normą PN-N-18001

9. Prace lub obszary działań związane ze znaczącymi zagrożeniami bezpieczeństwa pracy:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zaznaczyć właściwe.

W przypadku wnioskowania o certyfikację zgodnie z normami serii PN-EN 729 do wniosku należy dołączyć kwestionariusz.

CS/02-01/Wydanie D/06.06.2005/Stron 3

Strona 1 z 1

---