Kompetencje zawodowe pielęgniarki anestezjologicznej a bezpieczeństwo znieczulenia

Jadwiga Chynał

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im Św. Barbary w Sosnowcu

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Przemysław Jałowiecki

Brak jest jednoznacznej zgody w kwestii znaczenia pojęcia kompetencji. Encyklopedia Powszechna (PWN Warszawa 1968) definiuje kompetencję jako „prawo, uprawnienie i obowiązek danego organu do realizowania określonego przepisami działania” [1].

Według Słownika języka polskiego (PWN, Warszawa 1994), kompetencja to „zakres czyjejś wiedzy, umiejętności lub odpowiedzialności” .[2] Porównanie definicji z przed 30 lat pozwala nam zaobserwować transformację znaczenia kompetencji. W latach 60-tych pojęcie to kojarzone było wyłącznie z obowiązkami i związanymi z nimi uprawnieniami. Obecnie kojarzone jest najczęściej z konkretną wiedzą i umiejętnościami, które pozwalają realizować działania na odpowiednio wysokim poziomie. Kompetencje zawodowe nie są równoznaczne z kwalifikacjami. Ktoś może posiadać wymagane kwalifikacje w postaci dyplomu ukończenia szkoły, ale niekoniecznie musi być kompetentny w realizacji swoich zadań zawodowych. Zatem kompetencje są pojęciem nadrzędnym w stosunku do kwalifikacji, ale ściśle z nimi powiązane. Nie posiadając formalnych kwalifikacji nie można być kompetentnym. Regułą jest, że im wyższe kwalifikacje, tym większe kompetencje. Najbardziej trafną definicją w kontekście bezpieczeństwa znieczulenia jest definicja Międzynarodowej Federacji Pielęgniarek Anestezjologicznych (IFNA), która mówi, że kompetencje pielęgniarki anestezjologicznej obejmują „wiedzę, rozsądek, umiejętności i postawy odpowiednie do wykonania wymaganych zadań w ramach praktyki” [3].

Wychodząc z założenia, że im wyższy poziom kwalifikacji tym większe kompetencje, to celem nadrzędnym każdego pracownika powinno być dążenie do podnoszenia swoich kwalifikacji. Jedną z podstawowych form podnoszenia kwalifikacji pielęgniarskich jest kształcenie podyplomowe (kursy specjalistyczne, kwalifikacyjne, specjalizacja). Tak jak w wielu innych dziedzinach, tak i w pielęgniarstwie kompetencje przyporządkowane są do kształcenia podyplomowego i rozumiane są jako uprawnienia do określonych działań zawodowych w zależności od poziomu kwalifikacji zawodowych (po adaptacji zawodowej, po kursie kwalifikacyjnym, po specjalizacji).

Każdą profesję cechuje ścisłe określenie danego zakresu działań, czyli wyłączność decydowania o danym zakresie czynności. Zakres ten powinien być zróżnicowany zależnie od poziomu ukończonego kształcenia w danej dziedzinie. Pomimo długoletniej historii zawodu pielęgniarskiego w Polsce, kompetencje zawodowe pielęgniarek na poszczególnych stanowiskach pracy nie są jasno sprecyzowane. Punktem wyjścia dla określenia szczegółowych kompetencji pielęgniarki anestezjologicznej powinna być ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej. Dla przypomnienia, zacytuję w tym miejscu fragment ustawy o naszym zawodzie, który będzie podstawą do dalszych rozważań. [4]

1. Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia.

2. Udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, pielęgniarka wykonuje przede wszystkim poprzez:

1. rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych,

2. rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych,

3. sprawowanie opieki pielęgnacyjnej,

4. realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji,

5. samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych,

6. edukację zdrowotną.

Pomimo, że ustawa obowiązuje od 1996 roku, rzeczywistość często wygląda tak, że pielęgniarka ponosi przede wszystkim odpowiedzialność zawodową za wykonywanie zleceń lekarskich, natomiast odpowiedzialność wobec pacjenta w wielu obszarach nie istnieje. Dlatego zdarza się przejmowanie przez pielęgniarki zadań, za realizację, których odpowiedzialni są inni członkowie zespołu terapeutycznego. Bywają też sytuacje odwrotne, gdy pielęgniarka nie podejmuje uzasadnionych działań z powodu błędnego mniemania, że nie leży to w jej kompetencjach [5]. W pracy pielęgniarki anestezjologicznej występują obydwa rodzaje wymienionych sytuacji. Wiele zagrożeń powstaje w sytuacjach, gdy pielęgniarka przejmuje nie tylko nadzór nad pacjentem, ale i prowadzenie znieczulenia, co jest niedopuszczalne w świetle obowiązującego prawa. Nie podejmowanie uzasadnionych działań, które leżą w jej kompetencjach to np. nieodpowiednie i niekompletne przygotowanie stanowiska znieczulenia, brak dbałości o bezpieczny transport chorego, czy też uchybienia w zakresie dezynfekcji i konserwacji sprzętu.

Nie jest tajemnicą, że wymagania stawiane pielęgniarkom anestezjologicznym ciągle rosną. Często nadzorują one samodzielnie przebieg znieczulenia, podają dożylnie leki bez zlecenia lekarza lub podejmują zawansowaną resuscytację krążeniowo-oddechową pod nieobecność anestezjologa. Przyczyny takiego postępowania bywają różnorodne. Miedzy innymi wymienia się tu małą ilość anestezjologów i ich nadmierne obciążenie pracą. Wśród przyczyn najczęściej artykułowanych przez pielęgniarki dominuje stwierdzenie o braku zwyczaju stałego nadzorowania znieczulenia przez anestezjologów. Faktem jest, iż doświadczona pielęgniarka potrafi samodzielnie sterować poziomem znieczulenia, wykonać intubację dotchawiczą w sytuacjach nagłych czy przeprowadzić defibrylację, ale w wielu przypadkach postępowanie takie jest przekroczeniem kompetencji w świetle ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej.

W aspekcie bezpieczeństwa znieczulenia konieczne jest precyzyjne określenie charakterystyki stanowiska pracy pielęgniarki anestezjologicznej ze szczegółowym ustaleniem i przestrzeganiem zasad jej kompetencji i odpowiedzialności zależnie od poziomu wykształcenia podyplomowego.

Standardy i wytyczne bezpiecznego znieczulenia (rozporz. MziOS z dn. 29.02.1998) dokładnie precyzują zadania lekarza anestezjologa dotyczące bezpiecznego znieczulenia. [6] Dla przykładu wymienię kilka z nich:

• Świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz

znieczulenia przewodowego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane

wyłącznie przez lekarza anestezjologa.

• Lekarz anestezjolog może obsługiwać jedno stanowisko znieczulenia. Podczas znieczulenia lekarzowi towarzy­szy przeszkolona pielęgniarka. Dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną.

• Przed przystąpieniem do znieczulenia lekarz anestezjolog obowiązany jest do:

1. sprawdzenia wyposażenia stanowiska znieczulenia,

2. skontrolowania sprawności działania sprzętu i aparatury do znieczulenia i monitorowania,

3. skontrolowania właściwego oznakowania płynów infuzyjnych, strzykawek ze środkami anestetycznymi, testów zgodności preparatów krwi,

4. dokonania identyfikacji pacjenta poddawanego zabiegowi.

• Lekarz anestezjolog powinien znajdować się w bezpośredniej bliskości pacjenta przez cały czas trwania znieczu­lenia.

• Lekarz anestezjolog dokonujący znieczulenia może opuścić znieczulanego pacjenta w celu

przeprowadzenia re­animacji innego pacjenta, jeśli uzna, że opuszczenie znieczulanego pacjenta nie

stanowi bezpośredniego zagro­żenia dla jego życia.

Zadania pielęgniarki anestezjologicznej są nieokreślone i opierają się na stwierdzeniu, że: „podczas znieczulania lekarzowi towarzyszy przeszkolona pielęgniarka” [6]. Z rozporządzenia tego trudno wywnioskować, na czym polega towarzyszenie przy znieczuleniu i jaki poziom kwalifikacji wymagany jest od pielęgniarki. Jeden z pkt. rozporządzenia mówi o możliwości opuszczenia znieczulanego pacjenta w celu reanimowania innego pacjenta. Zastanówmy się, czy każda z zatrudnionych pielęgniarek może wówczas nadzorować przebieg znieczulenia? Oczywiście nie; ale jakie powinna posiadać kwalifikacje? Czy wystarczający jest trzymiesięczny okres adaptacji zawodowej, czy też niezbędnym minimum powinno być ukończenie kursu kwalifikacyjnego? A być może wystarczy ocena anestezjologa, że jest kompetentną pielęgniarką anestezjologiczną? Aby rozstrzygnąć te wątpliwości należy przeanalizować Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn. 2.09.1997 roku w sprawie „zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie” uzależniające realizację niektórych świadczeń od ukończenia odpowiedniego rodzaju kształcenia podyplomowego (kurs specjalistyczny, kwalifikacyjny czy specjalizacja) [7]. Poniżej przedstawiono wybrane z rozporządzenia świadczenia, dotyczące znieczulenia.

„Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego świadczeń obejmujących:

• wykonywanie pomiarów stężenia gazów biorących udział w procesie oddychania (gazometrii, kapnometrii), pod warunkiem odbycia kursu kwalifikacyjnego w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii,

• ocenę stanu świadomości chorego z wykorzystaniem właściwych metod oceny (schematów, klasyfikacji), pod warunkiem odbycia kursu kwalifikacyjnego w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa,

• ocenę poziomu znieczulenia pacjenta oraz relaksometrię (poziom zwiotczenia), pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii,

• tlenoterapię, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa,

• podawanie dożylne leków oraz kroplowe przetaczanie dożylne płynów w ramach postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej według obowiązujących standardów postępowania w stanach naglących, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego,

• wykonywanie intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii,

• wykonywanie defibrylacji, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego.”

W komentarzu do wyżej wymienionych świadczeń chciałabym zacytować § 7 omawianego Rozporządzenia MZiOS, a mianowicie: „pielęgniarka, położna przy podejmowaniu czynności związanych z samodzielnym wykonywaniem świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych nie powinna wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe, a w szczególności podejmować czynności wymagających umiejętności zawodowych, uzyskiwanych w drodze doskonalenia zawodowego w odpowiedniej formie kształcenia podyplomowego.”

Szczegółowa analiza obowiązujących uregulowań prawnych nasuwa wniosek, że na stanowisku pielęgniarki anestezjologicznej powinny być zatrudnione osoby legitymujące się ukończeniem co najmniej kursu kwalifikacyjnego, gdyż wiele świadczeń udzielanych w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii nie mieści się w zakresie kompetencji pielęgniarki po okresie adaptacji zawodowej.

Specyfika pracy często zmusza pielęgniarkę anestezjologiczną do udzielenia natychmiastowych samodzielnych świadczeń np. w sytuacjach nagłego zagrożenia życia pacjenta. Wówczas, nikt nie zastanawia się czy jest uprawniony do określonego działania, czy też nie. Posługując się przykładem nagłego zatrzymania krążenia u przytomnego, ekstubowanego pacjenta w sali pooperacyjnej lub wybudzeń (znajdującego się pod nadzorem pielęgniarskim), postarajmy się ułożyć plan działania do chwili przybycia anestezjologa.

W kompetencjach pielęgniarki leży podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnie z aktualnymi standardami i w zakresie zgodnym z umiejętnościami i poziomem wykształcenia. Dla osób, które nie ukończyły żadnej z form kształcenia podyplomowego, obowiązującym powinien być schemat resuscytacji BLS (podstawowe metody podtrzymywania życia) opracowany w formie wytycznych przez Europejską i przyjęty przez Polską Radę Resuscytacji. Pomimo, iż podstawowym założeniem algorytmu BLS jest reanimacja bezprzyrządowa, to usprawiedliwione w tym przypadku będzie użycie rurki ustno-gardłowej i worka samorozprężalnego oraz doraźne zastosowanie tlenu do wentylacji zastępczej, gdyż powyższe umiejętności wynikają z programu kształcenia w szkołach pielęgniarskich. Intubacja jest rękoczynem, który może wykonać pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii. Wykonanie defibrylacji i podanie podstawowych leków reanimacyjnych wymaga ukończenia co najmniej kursu specjalistycznego.

Nowe uregulowania prawne związane ze zintegrowanym systemem ratownictwa medycznego powodują, iż różnice pomiędzy BLS i ALS (zaawansowane metody podtrzymywania życia) stopniowo się zacierają i elementy zaawansowanego schematu resuscytacji wprowadzane są do schematu podstawowego. Przykładem może tu być coraz bardziej powszechne użycie zautomatyzowanych zewnętrznych defibrylatorów (AED) i prostych środków pomocniczych wykorzystywanych do udrażniania dróg oddechowych przez osoby bez wykształcenia medycznego, które np. z racji wykonywanego zawodu zobowiązane są do ratowania życia (straż pożarna, policja). Kursy specjalistyczne w tym zakresie obejmują coraz szersze rzesze społeczeństwa. Ukończenie przez pielęgniarkę specjalistycznego kursu dotyczącego resuscytacji krążeniowo-oddechowej uprawnia ją do podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej z zastosowaniem metod zaawansowanych (defibrylacja, podanie dożylne leków i płynów infuzyjnych). Należy pamiętać, że cały czas rozważamy sytuację, w której brak jest możliwości interwencji lekarskiej, a zwłoka w działaniu stwarza zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjenta.

Wyznaczanie sztywnych reguł postępowania w konkretnych sytuacjach nie jest celowe, gdyż specyfika pracy w poszczególnych oddziałach bywa bardzo różna, tak samo jak i umiejętności personelu. Niemniej jednak, warto wiedzieć o powyższych faktach, gdyż nieznajomość prawa nie zwalnia z odpowiedzialności za podjęte działania, zwłaszcza w przypadku ciężkich powikłań lub zgonu pacjenta.

W odniesieniu do planowego znieczulenia do zabiegów operacyjnych ważne jest wyeksponowanie faktu, że do samodzielnego monitorowania poziomu znieczulenia i poziomu zwiotczenia uprawnia pielęgniarkę tylko specjalizacja. Zakłada się, że pielęgniarka, która nie ukończyła odpowiedniego programu kształcenia podyplomowego nie jest w stanie ocenić prognostycznych parametrów i objawów ważnych dla życia i zdrowia znieczulanego pacjenta oraz podjąć skutecznych działań w sytuacjach krytycznych. Nawet wówczas, gdy ocena własnych umiejętności jest duża i działanie prawidłowe, to niestety nie jest ono zgodne z prawem.

Warto przytoczyć w tym miejscu obowiązek stałej obecności anestezjologa przy znieczulanym chorym, dzięki czemu pielęgniarka nie będzie zmuszona do przekraczania swoich kompetencji.

Obowiązek sprawdzenia wyposażenia stanowiska znieczulenia i skontrolowania sprawności sprzętu i aparatury spoczywa zarówno na pielęgniarce jak i na anestezjologu. Najkorzystniej stosować do tych celów listę kontrolną stanowiska znieczulenia, którą po sprawdzeniu podpisuje pielęgniarka i lekarz. Drugim wspólnym obowiązkiem jest dokumentowanie przebiegu znieczulenia. Słusznym wydaje się potraktowanie protokołu znieczulenia jako wspólnej dokumentacji lekarsko-pielęgniarskiej, co pozwala uniknąć powielania informacji z protokołu w książce raportów pielęgniarskich.

Obowiązujące przepisy, choć niejednokrotnie nieprzestrzegane w codziennej praktyce wielu szpitali, powinny mobilizować pracodawców, personel kierowniczy i same pielęgniarki do podnoszenia kwalifikacji. Powyższe założenia zgodne są z definicją Międzynarodowej Federacji Pielęgniarek Anestezjologicznych (IFNA), która brzmi: „Kompetentną, bezpieczną opiekę anestezyjną mogą zapewnić tylko te pielęgniarki, które ukończyły odpowiedni program kształcenia podyplomowego w pielęgniarstwie anestezjologicznym, i tylko takim powinno się pozwalać na wykonywanie lub uczestniczenie w wykonywaniu usług anestezji” [3].

Na dzień dzisiejszy zrealizowanie tych wytycznych napotyka na wiele trudności z powodu niewydolności kształcenia podyplomowego. Pomimo, iż ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej nakłada obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy zawodowej oraz daje prawo do doskonalenia zawodowego w różnych formach kształcenia, to praktyka rozmija się z rzeczywistością z powodu znacznych ograniczeń finansowych i kadrowych.

Innym aktem prawnym, regulującym kwestię kompetencji jest Kodeks Pracy, który zobowiązuje pracodawców do zapoznania pracowników z zakresem obowiązków, odpowiedzialności i uprawnień [8]. Opis stanowiska pracy wraz z zakresem obowiązków, odpowiedzialności i uprawnień powinien stanowić nieodłączny, merytoryczny załącznik do umowy o pracę, gdzie pracodawca wyraźnie formułuje swoje oczekiwania w stosunku do poszczególnych pracowników, a zakres kompetencji jest jasny dla każdej grupy zawodowej. Ma to szczególne znaczenie w oddziałach anestezjologii, gdzie bezpieczny przebieg znieczulenia w dużym stopniu zależy od harmonijnej współpracy obydwu grup zawodowych. Pielęgniarka stanowi tu ważne ogniwo pomiędzy działaniami decyzyjnymi anestezjologa a chorym i aparaturą, do której pacjent jest podłączony. Niebagatelne znaczenie ma również współpraca z zespołem operacyjnym. Stworzenie opisów poszczególnych stanowisk i dokładne zaznajomienie z nimi personelu jest warunkiem bezkonfliktowej współpracy, co w efekcie podnosi bezpieczeństwo pacjenta poddawanego operacji i znieczuleniu. Podsumowując powyższe rozważania: środowisko medyczne powinno dążyć do uporządkowania zakresów kompetencji i stworzyć opisy stanowisk pracy zgodne z wymienionymi uregulowaniami prawnymi.

Piśmiennictwo:

1. Encyklopedia Powszechna PWN, Warszawa 1968, 5, 761.

2. Słownik języka polskiego (PWN, Warszawa 1994)

3. Dyk D. Edukacja w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opiece. Materiały Zjazdowe I Zjazdu PTPAiIO, Poznań 1999, 50-66.

4. Ustawa z dnia 6 lipca 1996 roku o zawodach pielęgniarki i położnej - Dziennik Ustaw nr 91, poz. 410.

5. Kózka M.: Pielęgniarka w zespole interdyscyplinarnym - teraźniejszość i przyszłość. Materiały Zjazdowe II Zjazdu PTPAiIO, Poznań 2001, 15, 134-140.

6. Rozporządzenie MZiOS. Dziennik Ustaw nr 37, p.214 z dn. 27. 02. 1998 r. w sprawie standardów i wytycznych bezpiecznego znieczulenia.

7. Rozporządzenie MZiOS z dn. 2.09.1997 roku w sprawie „zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie”

8. Kodeks Pracy - Obowiązki pracodawcy i pracownika. INFOR, Warszawa 2003, 4, 143.

1

---