Stalowa Wola, dnia 04.09.2008 r.

Do Sądu Rejonowego

w Stalowej Woli

Wydział I Cywilny

Ul. Energetyków 11a

Wnioskodawca: ………………….

………………….

…………………..

Wniosek o uznanie za zmarłego

Wnoszę o:

1. uznanie za zmarłego …(imię…i…nazwisko…zaginionego), urodzonego dnia…………………..,(imiona…rodziców)……………………………,…..((nazwisko…rodowe…matki)……………………………………………,……………………..((wiek…zaginionego)……………………………., którego ostatnim miejscem zamieszkania jest……………………………………………………….

2. ustalenie daty śmierci na………………………………………………………………………...

3. o dopuszczenie dowodów:

ze świadków:……………………………………

……………………………………

z dokumentów………………………………….

……………………………………

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………..

Podpis:

Załączniki:

1. Akty stanu cywilnego (akt urodzenia…..)

2. Pisma urzędowe np. …dowody…poszukiwań…postanowienie…o umorzeniu śledztwa…przez…Policję,…doniesienia…prasowe,…ulotki…o…zaginięciu…zgłoszenia…zaginięcia……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..