Fizjoterapia po amputacjach naczyniowych

Wstęp

Amputacje kończyn które wykonywane są z przyczyn naczyniowych stanowią odrębny problem terapeutyczny w porównaniu z amputacjami przeprowadzanymi /. ininti przyczyn, szczególnie urazowych. Amputacje przeprowadzane w przebiegu chorób naczyń dotyczą zazwyczaj osób starszych i obarczonych licznymi schorzeniami m internistycznymi. Pacjentów tych, często już przed amputacją, zaliczyć można do grupy osób niepełnosprawnych zarówno pod względem fizycznym, jak i psychicznym. Statystycznie ich perspektywy co do długości życia po amputacji są znacznie gorsze niż pacjentów ogólnie zdrowych. Wynika to z faktu, że większość sclioi >> naczyń to procesy ogólnoustrojowe, a konieczność przeprowadzenia amputacji kończyny jest pośrednim odzwierciedleniem stopnia zaawansowania procesu chorobowego.

W amputacjach naczyniowych obowiązują także odmienne zasady kwalifikacji do zabiegu, inne kryteria wyboru poziomu odjęcia kończyny, jak również ziiukIn ii kowane postępowanie usprawniające oraz protetyczne.

Przyczyny wykonywania amputacji naczyniowych

Amputacje wykonywane z powodu chorób naczyń dotyczą zazwyczaj kończyn dolnych. Wśród przyczyn niedokrwienia wymienić trzeba przede wszystkim niedokrwienie miażdżycowe oraz następstwa cukrzycy. Znacznie rzadziej przyczynią amputacji są inne schorzenia naczyń tętniczych lub nieprawidłowości naczyń żylny powodujące rozległe owrzodzenia troficzne. Sporadycznie wykonywane przebiegu schorzeń naczyń amputacje kończyn górnych dotyczą zazwyczaj choroby Burgera (thrombangitis obliterans). Przyjmuje się, że obecnie schorzenia naczyniowe są przyczyną ponad 90% amputacji kończyn dolnych.

Wskazania do amputacji kończyn w przebiegu schorzeń naczyń

Pomimo stałego postępu w zachowawczym i operacyjnym leczeniu schorzeniu naczyń u pewnej liczby pacjentów rozwijają się w kończynach nieodwracalne zmiany martwicze, które zmuszają chirurga do wykonania amputacji kończyny. Decyzja taka nie jest łatwa ani dla pacjenta ani dla lekarza. Decyzję o amputacji można podjąć dopiero po wyczerpaniu wszystkich możliwości leczenia zacho­wawczego, czy też operacyjnej poprawy krążenia. Amputacje dotyczą pacjentów zakwalifikowanych do IV stopnia niedokrwienia wg Fontaine'a lub do stopnia III z towarzyszącymi niedokrwieniu silnymi, nie ustępującymi pod wpływem leków, bólami spoczynkowymi (tabela poniżej)

Skala stopnia niedokrwienia kończyny według Fontaine'a

Stopień niedokrwienia	Objawy niedokrwienia
I	Brak objawów lub objawy nieznaczne (mrowienie, drę­twienie, nadwrażliwość na zimno)
II	Chromanie przestankowe
III	Bóle spoczynkowe
IV	Ogniska martwicy lub zgorzeli kończyny

Proces usprawniania chorych po dużych amputacjach naczyniowych w zakresie kończyn dolnych (goleń i wyżej) jest odmienny od usprawniania osób po amputacjach urazowych. Z jednej strony, biorąc pod uwagę stan ogólny tych pacjentów konieczne jest szybkie przywrócenie ich do aktywności fizycznej (ćwiczenia oililc chowe, sadzanie w łóżku i w wózku inwalidzkim, pionizacja, nauka chodu w pro tezie). Z drugiej jednak strony ich stan funkcjonalny oraz psychiczny wymusza słały, wzmożony nadzór fizjoterapeuty i pielęgniarki. Chorym tym trzeba poświęcić dużo więcej czasu niż innym pacjentom po amputacjach. W szczególności dotyczy to prób pionizacji i nauki chodzenia. Pacjentowi, który jeszcze nie opanował w stopniu zadowalającym lokomocji w protezie lub dopiero oczekuje na zaprotezowanie, nie należy pozwalać na chodzenie bez asekuracji za pomocą kul łokciowych Powinien on mieć do swojej dyspozycji podpórkę dwukołową lub wózek inwalidzki. Ochroni go to w znacznym stopniu przed częstymi urazami jeszcze nie zagojonego do końca kikuta. Urazy takie mogą spowodować niepowodzenia chirurgiczne pod postacią rozejścia się rany i konieczność wykonania reamputacji. Dlatego pacjentom w pierwszych 2-3 tygodniach po dużych amputacjach kończyn dolnych w przebiegu niedokrwienia należy starać się zapewnić kompleksową, intensywną opiekę rehabilitacyjną, jednocześnie nie dopuszczając do sytuacji, aby chory, będąc bez opieki personelu, uległ jakiemuś wypadkowi. Najczęstszymi sytuacjami, w których dochodzi do takich wypadków, są poślizgnięcia sio nit mokrej podłodze w łazience lub toalecie, urazy doznane podczas wsiadania na wózek inwalidzki i wysiadania z niego, próba stanięcia na obie nogi bezpośrednio /« snu, kiedy zaspany jeszcze pacjent zapomina o braku amputowanej kończyny.

Optymalnym rozwiązaniem problemu amputacji naczyniowych oraz usprawniania i protezowania chorego po takich zabiegach jest wykonywanie większości amputacji naczyniowych w ośrodkach dysponujących zapleczem rehabilitacyjnym i protetycznym. Stwarza to rzeczywiste warunki do stosowania protezowania wcze­snego, to znaczy zaraz po zagojeniu kikuta lub w wybranych przypadkach nawet jeszcze przed jego pełnym zagojeniem. Z badań przeprowadzonych w naszym ośrodku dotyczących pacjentów po amputacji goleni w przebiegu niedokrwienni miażdżycowego wynika, że wczesne protezowanie i postępowanie usprawniające ponad czterokrotnie zwiększa szansę chorych na uzyskanie dobrych i bardzo do­brych wyników lokomocji. Natomiast najważniejszym czynnikiem utrudniającym i opóźniającym proces uzyskiwania zdolności lokomocyjnych jest zwłoka w podjęciu protezowania i nauki chodzenia.

2

---