Katedra i Klinika Dermatologii Student: Szymon Magnuszewski

Collegium Medicum w Bydgoszczy Grupa: 7

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Asystent: dr n. med. Wioletta Weiss-Konek

HISTORIA CHOROBY

Badanie podmiotowe

Pacjent lat 78 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia 07.12.2009 z powodu wystąpienia rozległych rumieniowo-naciekowych wykwitów, którym towarzyszyła gorączka oraz świąd.

Od 10.11.2009 pacjent uskarżał się na przeziębienie (kaszel, katar, ból zatok). W tym samym czasie pojawiło się zaczerwienienie w okolicy goleni lewej z niewielkim świądem. Po wizycie u lekarza pacjent stosuje Hydrokortyzon oraz maść cholesterolową na zmiany na goleni. Na przeziębienie zażywał Cholisept i Coldrex. Po posmarowaniu zmian Azulanem (stosowanym jak dotąd na podrażnienia podniebienia) stan wykwitów uległ zaostrzeniu i objął całe kończyny dolne (bez stóp). Pogorszeniu towarzyszył świąd i obrzęk. Po konsultacji dermatologicznej (03.12.2009) pacjent zażywał Amertil raz stosował Pudroderm na zmiany skórne. 05.12.2009 chorego obudził w nocy silny świąd i pieczenie całego ciała. Po zastosowaniu kąpieli w wodzie z krochmalem zmiany skórne nasiliły się - rozszerzyły zasięg na tułów i kończyny górne. Z tymi zmianami i gorączką (37.8 C) pacjent udał się do przychodni dermatologicznej skąd został skierowany do szpitala. Pacjent nie zgłasza dolegliwości z innych układów i chorób przewlekłych. Pacjent po choecystektomii, apendektomii, przepuklinie pachwinowej. Warunki mieszkaniowe pacjent określa jako dobre. Pacjent z zawodu energetyk, teraz nie pracuje, jest na emeryturze. Chory neguje występowanie w rodzinie podobnych do jego zmian skórnych, jak i innych chorób dermatologicznych i przewlekłych. Pacjent nie pali, pije alkohol 2 do 3 razy w tygodniu.

Badanie przedmiotowe

Pacjent przyjęty w stanie ogólnym dobrym. Przytomny. Zorientowany auto- i allopsychicznie. Kontakt słowny logiczny. Ułożenie ciała dowolne. Budowa ciała normo steniczna.

Tkanka podskórna poprawnie rozwinięta. Śluzówki wilgotne i różowe. Owłosienie odpowiednie do wieku i płci. Paznokcie prawidłowo wykształcone, bez zmian patologicznych. Węzły chłonne niepowiększone. Brak obrzęków. Sinicy nie stwierdzam.

Czaszka średniowymiarowa, kształtna, opukowo i uciskowo niebolesna. Ucisk punktów wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego niebolesny. Mimika symetryczna. Ubytki w uzębieniu, pacjent nosi sztuczną szczękę.

Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo ruchome. Źrenice okrągłe, symetryczne, wielkość prawidłowa, prawidłowa reakcja na światło, zbieżność i nastawność. Spojówki wilgotne, bladoróżowe. Twardówki i rogówki niezmienione. Nos symetryczny, drożny, patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.

Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty. Ucisk na skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesny.

Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Język symetryczny, prawidłowo ruchomy, czerwony, wilgotny. Szyja o pełnej ruchomości, gruczoł tarczowy niepowiększony.

Klatka piersiowa symetryczna, bez zniekształceń, prawidłowo ruchoma. Tor oddychania brzuszny. Częstość oddechu 16/min. Odgłos opukowy jawny, symetryczny. Osłuchowo: obustronnie szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane. Czynność serca miarowa, o częstości 72/min. Ciśnienie tętnicze mierzone na lewym ramieniu 120/60 mmHg. Tętno na kończynach górnych wyczuwalne, symetryczne, zgodne z pracą serca.

Brzuch miękki, niebolesny w palpacji powierzchownej i głębokiej. Patologicznych oporów nie stwierdzam. Wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Perystaltyka obecna, prawidłowa, słyszalna we wszystkich 4 kwadrantach. Wątroba niepowiększona. Śledzona niewyczuwalna. Objaw Blumberga (-). Objaw Goldflama obustronnie (-)

Per rectum nie badano.

Badanie dermatologiczne

Zmiany skórne dotyczą skóry gładkiej tułowia i kończyn. Są to wykwity monomorficzne, występujące symetrycznie. Mają charakter rumieniowo-naciekowy. Największe nasilenie zmian dotyczy tułowia. Występują pojedyncze zmiany o charakterze tarczy strzeleckiej. Na kończynach zmiany zlewają się. Wykwitom towarzyszy świąd gorączka (27,8 C). Skóra owłosiona głowy i paznokcie nie zajęte.

Rozpoznanie wstępne

Osutka polekowa

Różnicowanie

1. Łagodna odmiana rumienia wielopostaciowego

Za :

- Umiejscowienie zmian

- Gorączka

- Wygląd wykwitów

Przeciw:

- Zmiany swędzące

- Ustępują po odstawieniu leków

- Śluzówki nie zajęte

- Zajęcie tułowia

2. Erythema gyratum repens:

Za:

- Zajęcie tułowia i kończyn

- Płeć męska

- Świąd

- Rumieniowy charakter zmian

- Szybkie rozprzestrzenianie się zmian

Przeciw:

- Brak stwierdzonej choroby nowotworowej

- Brak charakterystycznego układu zmian („słoje drzewa”)

- Ustępowanie zmian po odstawieniu leków

- Brak zmian na twarzy

3. Zespół Stevensa-Jhnsona

Za:

- Podobny obraz wykwitów

- Gorączka

- Zmiany na skórze tułowia

Przeciw:

- Brak zajęcia śluzówek i twarzy

- Brak nadżerek

- Ustępowanie zmian po odstawieniu leków

4. Rumień trwały:

Za:

- Charakter wykwitu

- Polekowa etiopatogeneza

- Ustępowanie po odstawieniu leku

Przeciw:

- Zmiany mnogie

- Świąd

- Gorączka

- Natychmiastowe ustępowanie zmian po odstawieniu leku

Rozpoznanie ostateczne

Osutka polekowa - na podstawie wywiadu, ustępowania zmian po odstawieniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zmian skórnych pacjenta.

Leczenie i zalecenia

Odstawienie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.