AUTOIMMUNOLOGICZNE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ

(connective tissue diseases - CTD)

CHOROBY:

• Toczeń rumieniowy (LE)

• Twardzina

• Zap. skórno-mięśniowe (DM)

• Overlap syndromes: MCTD, scleromyositis

• Zespół kardiolipinowy

LUPUS ERYTHEMATOSUS (LE)

• Systemic lupus erythematosus

• Subacute cutaneosus lupus erythematosus (SCLE)

• Discoid lupus erythematosus (DLE)

• Lupus erythematosus profundus

• Lupus erythematosus neonatorum

KRYTERIA ARA

• 1971 American Rheumatism Association (ARA)

• 1997 American College of Rheumatology (ACR)

KRYTERIA ACR

• Malar rash - zmiany rumieniowe na twarzy w obrębie policzków o układzie motyla

• Discoid rash - rumieniowo-naciekowe wykwity z bliznowaceniem

• Nadwrażliwosć na światło słoneczne

• Nadżerki w jamie ustnej

• Zmiany zapalne w stawach bez zniekształceń (min. 2)

• Zapalenie błon surowiczych (pleuritis, pericarditis)

• Zmiany nerkowe z białkomoczem (>0,5g lub >3+) lub z wałeczkami w moczu

• Obj. Neurolog.: drgawki, psychozy (bez innych przyczyn)

• Obj. Hematologiczne: niedokrwistość hemolityczna, leukopenia (2, <4000), limfopenia, trombocytopenia (niepolekowa)

• Zaburzenia immunologiczne: komórki LE lub ab anty-nDNA lub ab antySm lub nieswoiste kiłowe odczyny serologiczne lub ab antyfosfolipidowe

• ANA>1:80 (IIF lub inną techniką) po wykluczeniu leków, które mogą powodować taki fenomen

PONADTO:

• Dodatni Lupus Band Test i zmiany w nerkach

• Obniżony poziom dopełniacza

• Łysienie

• Objaw Raynauda

SLE - kryteria ACR

Co najmniej 4 z 11 kryteriów upoważnia do rozpoznania SLE

• SLE

• Zmiany skórne:

• Rumień, często typu: malar rash przy nasilonym stanie zapalnym przypomina różę, zmiany na paliczkach, odmiana pęcherzowa SLE, utricaria vasculitis SLE

• Typu DLE

• Na OSG: bliznowacenie, utrata włosów

• Na błonach śluzowych: nadżerki, owrzodzenia

ETIOPATOGENEZA SLE ???

• Czynniki genetyczne

• Zjawiska immunologiczne

ANA - metody serologiczne

• IIF

• Podwójna immunodyfuzja

• IB

• ELISA

• IP

SLE - leczenie

• Kortykosteroidy

• Inne leki immunosupresyjne: cyklofosfamid, azatiopryna

• Leki p./malaryczne

• SCLE

• 4 lub więcej kryteriów ARA (ACR)

• zmiany rumieniowe łuszczycopodobne lub obrączkowate

• wybitna nadwrażliwość na światło

• przeciwciała Ro/La

• łagodniejszy przebieg

• oszczędzanie nerek

SCLE - LECZENIE

• leki p./malaryczne

• kortykosteroidy

• czasem jak w SLE

NLE (lupus neonatalis)

• naturalny model tocznia

• zmiany hematologiczne, ANA - przemijające

• groźne powikłanie - blok serca (zależny od przeciwciał Ro i/lub La)

POSTAĆ OGNISKOWA (PRZEWLEKŁA) TOCZNIA RUMIENIOWATEGO (DLE)

• rumienowo-naciekowe zmiany skórne, zanik i bliznowacenie, rogowacenie przymieszkowe

• czasem zjawiska immunologiczne

• czasem DLE jest objawem SLE !

• DLE

• postać przerosła (varietas hyperterophica seu tumida)

• odmrozinowa (chilblain lupus)

• obrzękowa

• rozsiana (DDLE)

DIAGNOSTYKA:

• obraz kliniczny

• badania serologiczne (ANA)

• wycinek (H&E, DIF)

• wykluczenie SLE (ARA)

LECZENIE:

• leki przeciwmalaryczne

• wit. PP

• ew. retinoidy

• ew. talidomid

• ew. dapson

• w przypadkach DDLE: azatiopryna

• miejscowo: steroidy, filtry UV

PODSKÓRNA (GŁĘBOKA) POSTAĆ TOCZNIA RUMIENIOWATEGO

• głęboko umiejscowione guzy w tk. podskórnej, skóra nad nimi zmieniona lub nie

• lokalizacja: twarz, wyprostne powierzchnie kończyn, ok. krzyżowa, pośladki

LECZENIE:

• jak DLE

• ew. jak SLE

• ZESPÓŁ SJOEGRENA

• pierwotny (idiopatyczny)

• wtórny (SLE, twardzina, etc.)

• charakterystyczne cechy:

• Suchość bł. śl.

• Świąd skóry

• Zespół Raynauda

• Ab anty-Ro i/lub La

• Możliwość występowania obj. Innych CTD

ROZPOZNANIE:

• Objawy suchości bł. śluz., w tym badanie okulistyczne (test Schirmera)

• Wycinek z dolnej wargi (naciek I-IV stopnia)

• Badania serologiczne (anty-Ro i/lub La)

• DIF - „dust”

LECZENIE:

• Małe dawki KST

• Leczenie choroby podstawowej

• SCLERODERMIA

• SCLERODERMIA SYSTEMICA

• ACROSCLERODERMIA

• SCLERODERMIA DIFFUSA

• SCLERODERMIA CIRCUMSCRIPTA (MORPHEA)

TWARDZINA -odmiany

• Postać układowa (sclerodermia systemica, systemic sclerosis - SSc) tu: acrosclerosis (limited sclerodermia - lSSc) i CREST oraz sclerodermia diffusa (diffuse scleroderma - dSSc) oraz lSSc/dSSc

• Postać ograniczona skórna (morphea), ale może występować morphea generlisata

ETIOLOGIA:

• Czynniki immunogenetyczne (HLA), ale nie występują jednocześnie u bliźniąt jednojajowych

• Czynniki środowiskowe: górnicy z obj. Krzemicy, inj. Silikonu, leki np. bleomycyna

PATOGENEZA:

• Zmiany naczyniowe

• Pobudzenie fibroblastów

• Zaburzony metabolizm tryptofanu

• Autoprzeciwciała:

• Antycentromerowe (ACA) (50% lSSc)

• Scl-70 (przeciw TOPO I) (80% dSSc)

TWARDZINA - POSTAĆ UKŁADOWA

• Obj. Raynauda

• Sclerodactylia

• Przykurcze

• Zmiany zanikowe twarzy, teleangiektazje na twarzy

• Zmiany twardzinowe skóry (okresy)

ZMIANY UKŁADOWE:

• Przełyk

• Płuca

• Układ krążenia

• Nerki

• Zmiany stawowe

• Nerki

• Polymyositis

SSc - BADANIA DODATKOWE:

• Przeciwciała ACA i Scl-70

• RTG przełyku, płuc i ukł. Kostnego

• Bad. Czynnościowe ukł. Oddechowego

• Badania funkcji nerek

• EKG i USG serca

• EMG

• Kapilaroskopia

TWARDZINA - POSTAĆ UKŁADOWA - PODODMIANA CREST

• C-alcinosis

• R-aynaud

• E-sophagus

• S-clerodactylia

• T-eleangiectasia

LECZENIE:

• Zahamowanie procesu włóknienia (penicylamina, gamma interferon, kalcytriol, PUVA)

• Leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, CsA, KST, ECP)

• Leki naczyniowe (nifedypina, pentoksyfilina, prostacyklina, dekstran 40000j, piascledine, losartan)

MORPHEA

• Twardzina plackowata (morphea en plaques)

• Twardzina ograniczona rozsiana (morphea disseminata)

• Twardzina ograniczona uogólniona (morphea generalisata)

• Twardzina linijna (sclerodermia linearis, tu: s.en coupe de sabre)

• Twardzina pierwotnie zanikowa (atrophphodermia Pasini-Pierini)

ETIOPATOGENEZA:

• Podobieństwa do SSc szczególnie pewnych postaci (postać linijna)

• Infekcja Borrelia brugdoferi

LECZENIE:

• Wit. E, piascledina

• Penicylina prokainowa 1200000-2400000 j/d

• Wyjątkowo: KST, inne leki immunosupresyjne, D-penicylamina ?

• Gamma interferon ?

• Kalcytriol ?

• DERMATOMYOSITIS

• Rumień obrzękowy oczodołów

• Zmiany w obrębie mięśni pasa barkowego i biodrowego

• Zmiany rumieniowe i teleangiektazje w obrębie wałów paznokciowych

• Obj. Gottrona

• H+E

• Badania: EMG, STIR, aktywność enzymów: CPK, LDH, GOT, GPT

LECZENIE:

• KST

• Inne leki immunosupresyjne (MTX, chlorambucil, cyklofosfamid, azatiopryna, CsA)

• Gamma-glb

• ZESPOŁY NAKŁADANIA

• Mieszana choroba tkanki łącznej (Mixed connective tissue disease - MCTD)

• Scleromyositis

• ZESPÓŁ ANTYKARDIOLIPINOWY

• Zakrzepy tętnicze i żylne

• Nawracające poronienia

• Trombocytopenia

• Przeciwciała antykardiolipinowe

• Livedo reticularis

• Owrzodzenia, udar mózgu

• Czasem towarzyszy SLE

• PRZECIWCIAŁA ANTYFOFOLIPIDOWE

• Przeciwciała antykardiolipinowe (anticardiolipin ab-ACA)

• Lupus anticoagulant (LAC)

LECZENIE:

• Mało skuteczne

• Kwas acetylosalicylowy

• Ew. heparyna, plazmafereza, gamma-glb.

• KST tylko gdy SLE