Dąbrowa Górnicza dn. ……………………. r.

PROTOKÓŁ

przesłuchania poszkodowanego/świadka*

Uczeń………………………...........................syn/córka .............................................................

(imię i nazwisko) (imiona rodziców lub opiekunów prawnych)

data urodzenia ..................................miejsce urodzenia ..............................................................

adres: ul. ......................................................nr domu/mieszkania .........…........../.......................

kod pocztowy ...............................miejscowość ..........................................................................

przesłuchany(a) przez zespół powypadkowy*/stanowisko służbowe przesłuchującego*: ……..

…………………..........................................................................................................................na okoliczność wypadku który wydarzył się w dniu ............................... o godz. .......................

z (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego osób pozostających pod opieką szkoły lub placówki) ……………………………………………………………............

…………………...........................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły lub placówki)

zeznaje co następuje ¹: ………………………………………….…………………..…………

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Przesłuchali/przesłuchał:

.....................................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis)

..................................................... ….……................................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis) (podpis poszkodowanego

lub rodziców/opiekunów prawnych)

* - niepotrzebne skreślić

1 - zeznanie należy spisać w obecności rodziców lub opiekunów prawnych

---