SKIEROWANIE

na badania lekarskie:

wstępne - okresowe - kontrolne*

Stosownie do przepisów Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 roku

w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy

(Dz.U. Nr 69, poz. 332), uprzejmie proszę
o wydanie orzeczenia lekarskiego o zdolności do pracy

Pan( i )…………………………………………………………………………………………………...

Urodzony(a)………………………………………………………………………………………………

Zamieszkały(a):…………………………………………………………………………………………..

*przyjmowany(a) do pracy na stanowisko……………………………………………………………….

(badania wstępne)

*zmiana stanowiska pracy na ……………………………………………………………………………

(badania wstępne)

*zatrudniony(a) na stanowisku:……………………………………………..…………………………..

(badania okresowe)

*powrót do pracy po okresie choroby trwającej powyżej 30 dni,

(badania kontrolne)

Na w/w stanowisku występują następujące czynniki szkodliwe lub uciążliwe dla zdrowia:.......

…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….….

…………………………………………………………………………………………………..

(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)

Podstawa prawna art. 229 § 1,2 i 4 Kp

………………………

podpis kierującego na badania

* niepotrzebne skreślić

---