SKRĘT CIĘŻARNEJ MACICY U BYDŁA
Torsio uteri gravidi
Skręt ciężarnej macicy może wystąpić u samic wielu gatunków zwierząt, jednak szczególnie istotnym problemem jest u krów cielnych.
O zaburzeniu tym mówimy kiedy ciężarna macica obraca się wokół długiej osi w prawą lub lewą stronę. Schorzeniem często towarzyszącym jest skręcenie przedniego odcinka pochwy.
Podział skrętów macicy ze względu na lokalizację:
Skręt macicy zaszyjkowy torsio uteri postcevicalis - (częściej spotykane)dochodzi do niego kiedy punkt skrętu znajduje się w przedniej części pochwy, dokładnie tuż za szyjką, można też mówić w tym przypadku o skręcie macicy i pochwy torsio uteri et vagiae
Skręt macicy przedszyjkowy torio uteri praecervicalis s.torsio uteri ante cervicem-punkt skrętu znajduje się cranialnie w stosunku do szyjki
Najczęściej macica skręca się przeciwnie do ruchu wskazówek zegara (w lewo),natomiast stopień skrętu może być różny od 90 do 360 ®. Zdarzają się przypadki, że macica może się skręcić w stopniu większym niż 360®. Do skrętu macicy dojść może podczas porodu co doprowadza do poważnych komplikacji w jego przebiegu (5-10% a nawet 20% przyczyn partus gravis).
Skręty macicy podczas ciąży występują rzadziej niż podczas samego porodu, zwykle dochodzi do nich w trzech ostatnich miesiącach. Objawy ,które się wówczas pojawiają dotyczą przewodu pokarmowego. Bardzo często skręt macicy nie jest rozpoznawany lub zostaje wykryty gdy jest już za późno.
ETIOLOGIA
Etiologia powstawania tej dolegliwości nie jest do końca poznana. Uznaje się, że najbardziej prawdopodobną przyczyną jest niestabilność ciężarnej macicy. Więzadła szerokie macicy ustalają macicę jedynie w krzywiźnie małej. Podczas rozwoju ciąży krzywizna duża rozwija się o wiele mocniej niż krzywizna mała. Macica ulokowuje się doczaszkowo w stosunku do jej zawieszenia przez więzadło szerokie. Rozwijająca się ciąża zajmuje zwykle jeden róg macicy (najczęściej jeden płód u bydła),macica jest niesymetryczna ,z jednej strony cięższa i grubsza. Otaczające trzewia nie spełniają zbyt wielkiej roli ustalającej ciężarną macicę. Więzadła szerokie w miarę rozwoju ciąży nie ulegają zbyt dużemu wydłużeniu, co powoduje, że macica zaczyna się wykrzywiać w stosunku do punktu umocowania. Kiedy krowa obniża przód ciała (np. podczas kładzenia się i wstawania) trzewia napierają na przeponę a przestrzeń wokół macicy rozluźnia się.
Bezpośrednią przyczyną skrętu macicy są gwałtowne ruchy jakie wykonuje samica bądź nagłe ruchy płodu. Macica skręca się dookoła długiej osi. Przyczyną wystąpienia skrętu podczas porodu są zbyt gwałtowne ruchy płodu podczas późnego stadium pierwszej fazy lub wczesnego drugiej fazy porodu.
Czynniki predysponujące:
Zwiotczenie powłok brzusznych u starszych krów
Duża urodzeniowa masa cielaka
Rejon geograficzny (według niektórych autorów- chodzi tu o sposób żywienia i utrzymania)
Rasa (zwiększone ryzyko u rasy brązowej szwajcarskiej)
Mała ilość wód płodowych
Ciąża pojedyncza (macica niesymetryczna)
PRZEBIEG I ROKOWANIE
Skręty macicy podczas ciąży mogą przebiegać łagodnie nie zagrażając życiu krowy. W tym przypadku dochodzi do zaciśnięcia naczyń krwionośnych, a co za tym idzie do śmierci płodu w warunkach aseptycznych przy zamkniętej szyjce. Wody płodowe i płyny tkankowe zostają zresorbowane a w macicy pozostaje bezwłosy szkielet kostny -proces mumifikacji prowadzi do powstania zeschlaka. W takich przypadkach może dojść do samoodkręcenia macicy ponieważ zmniejsza się jej objętość .Podczas rui samica może wydalić zmumifikowany płód. Może być sytuacja, że płód ten będzie zalegał w macicy a do porodu nie dojdzie w odpowiednim terminie mimo stwierdzenia ciąży. W takim przypadku rokowanie jest pomyślne.
Poważnym powikłaniem skrętu, do którego dochodzi podczas ciąży jest maceracja i gnilny rozkład płodu. Do takiej sytuacji dochodzi kiedy szyjka jest otwarta podczas przebiegu procesu.
Największe niebezpieczeństwo niosą skręty macicy powstające podczas akcji porodowej. Bez szybkiej pomocy może dojść do śmierci płodu, a także bardzo dużego zagrożenia dla życia krowy. Obumarły płód ulegający gniciu może spowodować przeniesienie procesu na macicę i otrzewną i ogólne zakażenie samicy. W niektórych przypadkach macica może ulec pęknięciu. Obumarły płód może być przyczyną rozwinięcia się metritis i perimetritis. Włóknik, który zaczyna się wytrącać w takiej sytuacji może być przyczyną zrostów macicy z otaczającymi trzewiami a także uniemożliwia skuteczne odkręcenie macicy. Rokowanie jest pomyślne wtedy, kiedy rodząca krowa jest w dobrym stanie ogólnym, skręt jest niewielkiego stopnia i w miarę krótko trwa, a płód jest nadal żywy.
OBJAWY KLINICZNE
Skręt w trakcie porodu
Pierwszym objawem może być wydłużona faza rozwierania szyjki. Samica nadmiernie się niepokoi a akcja porodowa nie postępuje. W niektórych przypadkach mogą występować bardzo silne , bolesne i wyczerpujące parcia bez odejścia wód płodowych. Ani pęcherz płodowy ani płód nie jest widoczny w drogach rodnych. W lędźwiowo-krzyżowym odcinku kręgosłupa można wyczuć nieznaczne zagłębienie. Podczas skrętu zaszyjkowego może być widoczna asymetria i obrzmienie sromu spowodowana skrętem przedniego odcinka pochwy. Dodatkowo występuje tachykardia, zasinienie błon śluzowych a także anoreksja.
Skręt macicy w czasie ciąży
Zazwyczaj objawy nie są charakterystyczne, co jest powodem złego rozpoznania, przypuszcza się najczęściej schorzenia układu pokarmowego. Taka krowa jest niespokojna, apetyt ma osłabiony lub w ogóle nie je, unosi ogon i się napina. Objawy kliniczne prawdopodobnie występują przy skręcie większym niż 180®.
ROZPOZNANIE
Skręt macicy w trakcie porodu
Zwykle rozpoznanie w takim momencie nie sprawia lekarzowi większych kłopotów. Należy bezwzględnie przeprowadzić wywiad, który jednak ma chrakter pomocniczy. Przeprowadzenie badania per rectum i per vaginam u rodzącej samicy jest konieczne w celu postawienia prawidłowej diagnozy.
Kiedy mamy do czynienia ze skrętem zaszyjkowym, podczas badania per vaginam wyczuwa się anormalny stan kanału rodnego - spiralne fałdy o przebiegu prawoskrętnym (przy skrętach w prawo) lub lewoskrętnym (przy skrętach w lewo). Podczas badania odnosimy wrażenie, że ręka sama się skręca w prawo lub w lewo. Nie zawsze bezpośrednio można wyczuć szyjkę macicy. Przy skrętach poniżej 180® lekarz ręką może przedostać się poprzez pochwę, szyjkę i dotknąć płodu. W czasie kiedy macica skręca się o więcej niż 180® kanał rodny może być całkowicie niedrożny, szyjka jest niewyczuwalna. Przy skręcie powyżej 360® zbadanie pochwy manualnie jest praktycznie niemożliwe. Jeżeli skręt nie przekracza 180® części płodu mogą ulec wklinowaniu do pochwy (można wtedy skręt pomylić z postawą boczną lub dolną).
Podczas gdy mamy do czynienia ze skrętem przedszyjkowym konieczne jest przeprowadzenie badania per rectum ponieważ badanie per vaginam nie dostarcza wystarczającej ilości informacji. Ważne jest omacanie więzadeł szerokich macicy. Przy skręcie macicy w prawo lewe więzadło szerokie przebiega skośnie w jamie brzusznej ( od strony lewej górnej ponad macicą do strony prawej dolnej)- wyczuwamy napięty taśmowaty twór. Drugie więzadło - prawe, jest w tym momencie niewyczuwalne. Sytuacja przebiega odwrotnie podczas gdy mamy do czynienia ze skrętem macicy w lewo.
Badanie rektalne powinno być przeprowadzone u każdej krowy, u której podejrzewamy torsio uteri.
Skręt macicy w trakcie trwania ciąży
Metody rozpoznawania są podobne jak podczas skrętu, do którego dochodzi podczas porodu. Najważniejsze jest wykonanie badania per rectum. Poprzez badanie pochwy nie można postawić diagnozy u jałówek, u krów ,które już rodziły jest to możliwe.
Kiedy doszło do mumifikacji płodu ,podczas badania rektalnego wyczuwamy w macicy twardy twór z pustymi oczodołami , nie stwierdza się obecności wód płodowych i łożyszcz.
LECZENIE
Konieczna jest szybka interwencja lekarska mająca na celu odkręcenie skręconaj macicy. Przy długo trwających skrętach trzeba brać pod uwagę duże prawdopodobieństwo śmierci cieląt. Często należy zastosować znieczulenie nadosłonkowe niskie (epiduralne), aby złagodzić napięcie i sztywność szyjki macicy.
Postępowanie zachowawcze bezpośrednie
Polega na retorsji skrętu poprzez wywieranie odpowiedniej siły bezpośrednio na macicę. Wektor siły musi być przeciwny do kierunku skrętu. Tą metodę stosuje się gdy mamy do czynienia ze skrętem podczas porodu. W momencie kiedy stopień skrętu nie jest duży a ręka położnika dotyka płodu możliwa jest rotacja płodu i macicy per vaginam. Chwytamy płód w jakimś dogodnym miejscu np. za łokieć, kołyszemy i obracamy razem z macicą przeciwnie do kierunku skrętu. Można wykorzystać widelec porodowy Caemmerera ( tylko podczas sztywnego zespolenia z nóżkami płodu - mankiety Benescha, łańcuszki)
Metodę Auer-Schreinera wykonuje się na zwierzęciu stojącym, potrzebna jest pomoc dwóch innych osób. W przypadku skrętu prawostronnego - jeden z pomocników klęka z prawej strony krowy a plecami uciska na brzuch samicy od dołu do góry, drugi staje z lewej strony i uciska dół głodowy w kierunku dolnym. Lekarz, natomiast po wprowadzeniu ręki do dróg rodnych chwyta płód i stara się go przekręcić w lewo. W metodzie tej dąży się do wytworzenia ciśnienia śródbrzusznego skierowanego odwrotnie niż skręt.
Postępowanie zachowawcze pośrednie
Polega na rolowaniu krowy dookoła jej długiej osi ciała w tym samym kierunku co skręt macicy. Lekarz wprowadza rękę do pochwy w celu uchwycenia płodu, względnie szyjki macicy. Istotą tej metody jest to ,aby wprowadzić w ruch ciało samicy a sama macica pozostaje nieruchoma. Najpierw krowę kładziemy na tą stronę , na której jest skręt. Konieczna jest pomoc kilku osób. Jeden z nich powinien cały czas trzymać głowę krowy , aby zapobiec próbom wstawania. Metody pośrednie można stosować zarówno w czasie ciąży jak i porodu. Są bardzo przydatne w momentach kiedy nie można uchwycić ręką płodu lub gdy krowa jest zbyt wyczerpana przedłużającym się porodem.
Przetaczanie półobrotowe to najpopularniejsza metoda pośrednia. Jest to wygodny sposób ponieważ nie potrzeba zbyt wiele przestrzeni aby go przeprowadzić (wystarczy stanowisko). W przypadku skrętu lewostronnego krowę układamy na lewym boku i pętamy kończyny. Na znak lekarza pomocnicy gwałtownym ruchem przekręcają krowę przez grzbiet na lewo 0 180®. Sprawdza się drożność dróg rodnych i w momencie kiedy nie doszło do retorsji skrętu krowę obraca się z powrotem do pierwotnego położenia. Proces ten powtarza się. Bardzo często po udanej retorsji dochodzi do rozszerzenia szyjki macicy , dzięki czemu cielę bez problemu wydostaje się na zewnątrz. Kiedy szyjka nie jest rozwarta należy poczekać 0,5 do 1 godziny, jeśli sytuacja nie ulegnie zmianie powinno być wykonane cięcie cesarskie. Dodatkowo można zwiększyć efektywność poprzez wywieranie ucisku na brzuch krowy ( np. poprzez użycie deski dł.3,5m - przy skręcie lewostronnym przystawia się ją skośnie z prawej strony, na nią wchodzi pomocnik i wraz z przetaczaniem krowy przeważa deskę na lewą stronę).
Inną metodą rolowania jest przetaczanie pełne (przetaczanie krową). Potrzebna jest większa powierzchnia. Metoda rzadko stosowana ze względu na towarzyszące trudności.
Postępowanie operacyjne
Stosowane, gdy metody zachowawcze nie są skuteczne.
Laparotomii dokonuje się u krowy stojącej w lewym dole przylędźwiowym. Stosuje się znieczulenie miejscowe. Przy dłużej trwających skrętach lepiej położyć zwierzę a cięcie przeprowadzić w okolicy boczno-brzusznej. Po uchwyceniu macicy (przez szorstki wyjałowiony materiał) próbuje się ją odkręcić w kierunku przeciwnym do kierunku skrętu. Jeśli zabieg retorsji przebiegnie pomyślnie cielę może być urodzone siłami natury lub poprzez cięcie cesarskie.
Jeżeli nie uda się przywrócić prawidłowej lokalizacji macicy należy wykonać cięcie cesarskie przy nieprawidłowej pozycji narządu. Dopiero później przeprowadzamy retorsję i zszywamy ranę.
PODSUMOWANIE
Skręt ciężarnej macicy wprawdzie nie zdarza się często ale powinien zawsze być brany pod uwagę u krów z trudnościami porodowymi oraz uwzględniany w diagnozie różnicowej u wysoko cielnych samic , u których występują objawy chorobowe. Bardzo często konsekwencją torsio uteri jest zatrzymanie łożyska ,dlatego krowę, u której dokonano retorsji macicy należy otoczyć szczególną opieką.