NOTATKA SŁUŻBOWA

spisana w dniu ................................. r przez przedstawiciela M.Z.N. w Świdnicy

Pana .............Tadeusz Magiera ..........................................................

w związku ze zgłoszeniem, interwencją, /skargą, złożona do protokołu nr ....................................

z dnia .................... przez Pana /Panią............................................... zamieszkałego/ej ...........................................................................................................................................................

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W trakcie wizji ustalono następujący zakres robót do wykonania, spraw do załatwienia

Wykaz : usterek, robót, uzasadnienie wykonania remontu przyczyny występowania usterek, szkic

i przedmiar robót.: . .-

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Podpis i pieczątka imienna

sporządzającego notatkę

Udział w wizji wzięli