WYKŁAD 5

OCHRONA PRZED ZAKAŻENIAMI W PLACÓWKACH SŁUŻBY ZDROWIA.

Choroby zakaźne:

Są to choroby wywoływane przez DU, ich toksyczne produkty, a także przez pasożyty i inne biologiczne czynniki chorobotwórcze, które ze względu na charakter i sposób szerzenia się stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia ludzi.

Źródło zakażenia:

Jest to miejsce, w którym DU znajdują się, namnażają i z którego mogą wydostać się, aby zakażać wrażliwe organizmy.

Źródłem zakażenia może być:

- osoba chora

- nosiciel (zdrowy, ozdrowieniec)

- zwierzęta (chore, nosiciele)

- zwłoki (ludzkie, zwierzęce) - krótko po śmierci

Nosicielstwo:

Jest to stan równowagi immunologicznej między DU a zakażonym organizmem, polegający na tym, że DU namnaża się i jest wydalany na zewnątrz ( z moczem, kałem, plwociną), ale nie działa patogennie na zakażony organizm.

Nosicielami mogą być:

- zdrowi - nie chorowali, ale można od nich wyizolować zarazki

- ozdrowieńcy - w okresie rekonwalescencji

Nosicielstwo może być czasowe lub stałe.

Zjadliwość:

Zjadliwość, czyli wirulencja jest to suma cech patogenicznych określonego gatunku zarazka, obejmująca zarówno jego zdolność wnikania i rozprzestrzeniania się w organizmie, jak też toksyczne i enzymatyczne działanie na tkanki.

Choroby zakaźne bardzo zaraźliwe:

- ospa wietrzna

- wścieklizna

- cholera

Choroby zakaźne niezaraźliwe:

- tężec

- zatrucie jadem kiełbasianym

Rodzaje nosicielstwa

Zdrowych - poliovirus, dwoinka zapalenia opon mózgowych, WZW A

Okresu wylęgania - wirus ospy wietrznej, wirus odry, WZW A

Ozdrowieńców - maczugowiec błonicy, WZW B, pałeczki Salmonella

Przewlekłe - pałeczka duru brzusznego, WZW B

Do wystąpienia choroby zakaźnej potrzebne są trzy elementy:

1. źródło zakażenia

2. drogi przenoszenia

3. osoby wrażliwe („ofiara”)

Wirusy:

- Wywołują 5-6% zakażeń szpitalnych

- do wirusowego zakażenia szpitalnego dochodzi zazwyczaj drogą krwi, bądź przez naruszenie ciągłości tkanek (operacje, dializy, transplantologia).

Postacie zakażeń wirusowych:

1. zakażenie ostre śmierć komórki. - wirus może zostać wyeliminowany przez układ immunologiczny lub zakażenie przechodzi w przewlekłe

2. zakażenie przewlekłe - wirus posiada niski poziom aktywności immunologicznej i małą zdolność rozsiewu. Może zostać wyeliminowany przez układ immunologiczny.

3. zakażenie utrzymujące się - może trwać przez całe życie człowieka. Jest wynikiem równowagi między wirusem a organizmem.

4. zakażenia latentne (utajone) :

1. trwają przez całe życie gospodarza

2. utajone dotyczy jedynie DNA wirusa

3. w sprzyjających warunkach zakażenie latentne może być reaktywowane i dochodzi do rozwoju pełnoobjawowego zakażenia.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A:

Jest to tak zwana „choroba brudnych rąk”. Do zakażenia dochodzi drogą feralno-oralną.

Najbardziej są narażone grupy zawodowe:

1. personel medyczny

2. pracownicy zakładów zamkniętych (internaty, więzienia, domy opieki, koszary)

3. pracownicy kanalizacji

4. hydraulicy

5. pracownicy delegowani do pracy na terenach o dużej zapadalności np. Afryka, Azja

choroby zakaźne przenoszone drogą krwi:

do najgroźniejszych należą:

- WZW B

- WZW C

- HIV

Wirusowe zapalenie wątroby typu B:

Zakażenie wirusem HBV może mieć miejsce następującymi drogami:

1. przetaczanie krwi lub preparatów krwiopochodnych pochodzących od zakażonych osób

2. naruszenie ciągłości skóry podczas wykonywania zabiegów medycznych i niemedycznych

3. przeszczepy tkanek, narządów, sztuczne zapłodnienie

4. zakażenie wentrykalne, czyli zakażenie płodu lub noworodka przez matkę nosicielkę (w trakcie akcji porodowej, rzadziej w okresie życia płodowego lub po urodzeniu)

5. bliski kontakt z osobą zarażoną, w tym szczególnie kontakt seksualny, a zwłaszcza homoseksualny.

Antygen HBsAg występujący we krwi jest głównym markerem zakażenia. Przeciwciała anty-HBsAg pojawiają się po zniknięciu zakażenia i świadczą o uodpornieniu.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C:

Zakażenie następuje drogami:

- krwiopochodną

- płciową

- feralno-oralną

Bezobjawowe nosicielstwo HBV lub HCV występuje w Polsce u Ok. 1% krwiodawców.

Obecnie nie istnieje szczepionka i z uwagi na dużą zmienność wirusa, nie powstanie przez najbliższe lata.

Profilaktyka obejmuje:

1. zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych

2. higiena osobista i miejsca pracy

Tylko 20% osób zakażonych w pełni zdrowieje. U 80 % WZW C przechodzi w proces przewlekły prowadzący do : marskości wątroby i pierwotnych nowotworów wątroby.

Wirus HIV:

Przebieg zakażenia wirusem HIV:

1. kilka - kilkanaście tygodni -nie ma objawów. Okres bezobjawowy może trwać nawet kilka lat

2. u 50-70 % zakażonych po pierwszym okresie pojawiają się objawy ostrej choroby retrowirusowej (Ok. 3 miesiące od zakażenia). Stan chorego może imitować mononukleozę zakaźną.

3. kolejny okres jest bezobjawowy i trwa od kilku miesięcy do kilku lat

4. po tym czasie dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych i śledziony oraz do zwłóknienia śledziony. Ponadto pojawiają się różne powikłania (zakaźne i nowotworowe):

1. spadek leukocytozy poniżej 2000/mm3

2. biegunki

3. spadek masy ciała o minimum 10%

4. choroby OUN

Po kilku - kilkunastu latach od zakażenia dochodzi do rozwinięcia pełnoobjawowego zespołu AIDS (zespół nabytego upośledzenia odporności) wraz ze wszystkimi konsekwencjami klinicznymi. Prowadzi to nieuchronnie do śmierci.

Ryzyko zakażenia:

Po jednorazowej przezskórnej ekspozycji (0,1 ml ??) ryzyko zakażenia daną chorobą wynosi:

- HBV -6-30 %

- HCV - 3- 10%

- HIV - 0,3 %

- przy ekspozycji na śluzówki 0,1%

Zakażenie szpitalne pacjenta:

Jest to zakażenie nabyte w szpitalu, czyli takie, które wystąpiło u pacjenta hospitalizowanego z innego powodu, a które ujawniło się w czasie pobytu w szpitalu lub po jego opuszczeniu. Czynnik etiologiczny musi być potwierdzony laboratoryjnie.

Zakażenie szpitalne personelu:

Jest to każde zakażenie, które wystąpiło u pracownika zakładu opieki zdrowotnej w związku z wykonywaniem obowiązków zawodowych.

Potencjalne rezerwuary zakażeń szpitalnych:

Dzieli się je na grupy ryzyka :

1. minimalnego

2. małego

3. umiarkowanego

4. wysokiego

Rezerwuar zakażeń minimalnego ryzyka:

Obejmuje wszystkie obiekty będące w pewnej odległości od pacjenta Np. Ściany, sufit, podłoga, umywalka, lub niektóre przedmioty z bliższego otoczenia pacjenta Np.:rama łóżka, szafka.

Rezerwuar zakażeń małego ryzyka:

Są to przedmioty mające kontakt z nienaruszoną skórą, jak Np. Stetoskop, telefon, naczynia, sztućce, miednica.

Rezerwuar zakażeń umiarkowanego ryzyka:

Dotyczy przedmiotów mających kontakt z nienaruszoną śluzówką: rurka ustno-gardłowa

Rezerwuar zakażeń wysokiego ryzyka:

Obejmuje przedmioty, które mają ścisły kontakt z uszkodzoną skórą lub śluzówką : opatrunki, instrumenty chirurgiczne, kaniule, implanty, bądź też przedmioty, które mogą w każdej chwili przerwać ciągłość skóry lub śluzówki: cewniki, endoskopy, laryngoskopy, rurki intubacyjne.

Etiologia najczęstszych zakażeń szpitalnych:

Bakterie tlenowe:

1. gronkowiec złocisty (St. aureus) - źródłem są chorzy i personel

2. paciorkowce

3. E.coli

4. Klebsiella pneumoniae

5. Enterobacter

Najczęstsze kliniczne postacie bakteryjnych zakażeń szpitalnych:

- dróg moczowych - 40% - E.coli, Preudomonas aeruginosa, Enterococcus

- ran pooperacyjnych - 15-20% - E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas

- układu oddechowego - 21%-St.aureus, Klebsiella, Proteusz, Enterobacter, Pseudomonas

- posocznica - 3%- St.aureus, St.epidemidis, E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa

- układu pokarmowego - rzadko - Salmonella, E.coli, St.aureus, Clostridium difficile

Wirusy:

1. hepatotropowe : HBV, HCV, GBV, TTV

2. parwowirusy: B19

3. Hermes virus typu 6 i 7 (HHV 6, HHV 7)

4. ludzki wirus białaczki z komórek T typu I i II (HTVL -1, HTLV-2)

5. ludzki wirus upośledzenia odporności - HIV

Profilaktyka:

Uniwersalne zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych:

1. krew i inne materiały biologiczne każdego chorego należ traktować jak potencjalnie zakażone, każdy pacjent może być :

1. bezobjawowym nosicielem wirusów i innych zarazków

2. w trakcie ostrego bezobrazowego zakażenia

3. przewlekle zakażony i chorować z tego powodu skąpoobjawowo lub bezobjawowo

2. Na zasadę naczelną należy, uznać, że każda próbka krwi i dowolnego materiału biologicznego jest zakażona, zaraźliwa i niebezpieczna dla innych osób.

3. Należy przyjąć, że narzędzie raz użyte u dowolnego pacjenta jest zakażone i może przenieść zakażenie na inną osobę (pracownika lub pacjenta)

4. wszelkie procedury medyczne należy wykonywać spokojnie, ostrożnie i rozważnie, biorąc pod uwagę bezpieczeństwo własne, współpracowników i pacjentów.

5. zabiegi związane z narażeniem na kontakt z krwią lub płynami ustrojowymi muszą być wykonane z indywidualnym zabezpieczeniem ochronnym (fartuch, maska, okulary ochronne, rękawice lateksowe dobrej jakości)

6. należy myć ręce wodą z mydłem przed założeniem rękawic i natychmiast po ich zdjęciu. Mycie rąk musi być dokładne i trwać co najmniej 10 sekund.

7. wszelkie uszkodzenia skóry rąk muszą być przed kontaktem z dowolnym pacjentem zabezpieczone odpowiednim szczelnym opatrunkiem ochronnym.

8. stanowisko pracy lekarzy, pielęgniarek i pracowników laboratorium muszą być stale utrzymywane w bezwzględnej czystości i systematycznie dezynfekowane.

9. nie wolno opuszczać stanowisk pracy w trakcie procedur zagrażających zakażeniem krwiopochodnym, z założonymi rękawicami i fartuchami tam użytymi.

11. nie wolno ponownie zakładać osłonek na igły

12. nie wolno pipetować ustami

13. nie wolno ręką w rękawicy dotykać, oczu, ust, nosa, trzymać papierosa lub długopisu

14. nie wolno rozlewać, rozpryskiwać, nieodpowiednio transportować wszelkich próbek krwi i innych materiałów biologicznych

15. sprzęt medyczny do wielorazowego użycia musi być wyjałowiony odpowiednio długo, zgodnie z wymogami producenta, musi być zawsze bezwzględnie sterylny.

16. nie wolno jeść, pić, używać kosmetyków, palić papierosów na stanowisku pracy lekarza, pielęgniarki, pracownika laboratorium itp.

Łamanie powyższych reguł wiąże się z dużym ryzykiem zakażenia w środowisku pracy.

Preparaty antyseptyczne - są to chemiczne roztwory, które redukują wzrost niektórych mikroorganizmów na skórze.

Oczyszczanie- fizyczne usuwanie brudu oraz organicznych substancji z przedmiotów..

Dezynfekcja - usuwanie szkodliwych DU, ale nie spór (przetrwalników)bakteryjnych.

Sterylizacja - całkowite zniszczenie lub usunięcie wszystkich DU, włącznie ze sporami bakteryjnymi.

Ekspozycja zawodowa - jest to kontakt pracownika z materiałem zakaźnym (krwią)w związku z wykonywaniem pracy zawodowej. Dotyczy to takich grup zawodowych jak:

- lekarze

- pielęgniarki i położne

- analitycy medyczni

- salowe

- studenci i uczniowie szkól medycznych

- funkcjonariusze policji, straży pożarnej i innych służb ratowniczych

- strażnicy miejscy

Ekspozycje na krew i inne materiały potencjalnie zakaźne dzieli się na :

- prawdopodobne

- ewidentne

- masywne

Ekspozycje prawdopodobne:

- śródskórne(powierzchowne) - skaleczenie igłą zabrudzoną krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym (IMPZ)

- powierzchowna rana bez następczego widocznego krwawienia, wywołana przez narzędzie zabrudzone krwią lub IMPZ

- wcześniej powstałe skaleczenie (lub rana) zabrudzone krwią lub IMPZ

- kontakt śluzówek (lub spojówek) z krwią lub IMPZ

Ekspozycje ewidentne:

- przenikające skórę uszkodzenie igłą zabrudzona krwią lub IMPZ

- skaleczenie lub podobna rana z następczym krwawieniem, wywołana przez narzędzie w sposób widoczny zabrudzone krwią lub IMPZ

- każde bezpośrednie wprowadzenie do organizmu materiału biologicznego, zawierającego (lub prawdopodobnie zawierającego) HIV, HBV, HCV

Ekspozycje masywne:

- przetoczenie krwi

- wstrzyknięcie dużej ilości (powyżej 1 ml) krwi lub płynów ustrojowych - potencjalnie zakaźnych

- parenteralna ekspozycja na próbki laboratoryjne zawierające duże miana wirusów (hodowle)

Zasady postępowania po zawodowej ekspozycji na krew:

W przypadku zawodowej ekspozycji na przezskórne zakażenie krwiopochodne ( np. głębokie zakłucie się zakrwawioną igłą) należy:

1. natychmiast umyć ranę wodą z mydłem i obficie spłukać wodą, nie hamować krwawienia

2. przy braku wody można użyć płynów do mycia rąk na bazie alkoholu 60-90%

3. odkazić ranę i jej okolicę za pomocą 70 % etanolu stosowanego przez co najmniej 5 minut.

4. ocenić ryzyko zakażenia : głębokość zranienia, rodzaj i grubość igły, stan wirusologiczny źródła zakażenia (pacjent) i zranionego pracownika

5. zgłosić wypadek w pracy inspektorowi BHP i /lub lekarzowi zakładowemu

6. udokumentować wypadek w dokumentacji medycznej

W przypadku rozpryśnięcia się krwi na błony śluzowe (spojówki, jama ustna, nos) należy:

1. natychmiast obficie i długo ( co najmniej przez 5 minut) przemywać błony śluzowe czystą wodą lub solą fizjologiczną

2. udokumentować i zgłosić wypadek w pracy

Jeśli na skórze znajduje się krew lub IMPZ, postępowanie polega na wstępnym usunięciu zanieczyszczeń gazą lub innym materiałem zwilżonym środkiem przeznaczonym do higienicznej dezynfekcji rąk, następnie dwukrotnym przetarciu ww. środkiem ( powinien on pozostać na powierzchni skóry przez czas określony przez producenta preparatu).

Jeśli zabrudzone są oczy, należy delikatnie, lecz dokładnie przepłukać okolicę oczu wodą lub 0,9% NaCl, przy otwartych powiekach.

Jeśli krew dostanie się do ust, trzeba ją wypluć i przepłukać jamę ustną wodą kilkanaście razy.

W przypadku skóry nieuszkodzonej lub ekspozycji wątpliwej nie jest wymagane dalsze postępowanie.

W przypadku ekspozycji prawdopodobnej, ewidentnej lub masowej należy ustalić, czy pacjent będący powodem ekspozycji jest zakażony HIV, HCV, HBV. W tym celu należy wykonać (z krwi pobranej od pacjenta w dniu ekspozycji) testy wykrywające:

- przeciwciała anty-HIV

- antygen HBs

- przeciwciała anty-HCV

Higieniczne mycie rąk:

Higieniczne mycie rąk składa się z 2 etapów: etap brudny - mycie i etap czysty - dezynfekcja.

Mycie higieniczne polega głównie na zmyciu z powierzchni skóry rąk zanieczyszczeń organicznych i brudu oraz na częściowej eliminacji ze skóry flory przejściowej i stałej.

Dezynfekcję higieniczną rąk przeprowadza się po dokładnym oczyszczeniu skóry przez wcieranie w każdą rękę ok. 3ml alkoholowego środka antyseptycznego:

- 70 % roztworu alkoholu izopropylowego z dodatkiem 0,5% chloroheksydyny lub jodu.

- 60 % roztworu alkoholu izopropylowego

- 70% roztworu alkoholu etylowego z dodatkiem 0,5% glicerolu

Aż do całkowitego wyschnięcia preparatu (ok. 30sekund)

Mydło z dodatkiem środka antyseptycznego nie jest środkiem dezynfekcyjnym.

Rękawiczki powinny być stosowane jako uzupełnienie, a nie zamiast mycia rąk.

Higieniczne mycie rąk i dezynfekcję rąk wykonuje się:

- przed wejściem do bloku operacyjnego, do magazynu jałowego sprzętu

- przed wykonaniem i po zakończeniu zabiegów aseptycznych ( kontakt z raną, zakładanie cewnika do pęcherza moczowego)

- przed wykonaniem zabiegów inwazyjnych (iniekcje, punkcje, szczepionka)

- przed i w czasie pielęgnacji wrażliwych pacjentów (z osłabioną odpornością, noworodków, wcześniaków, na OIOMie)

- po każdym kontakcie z drenażem rany

- przed założeniem i po zdjęciu rękawiczek

- po kontakcie z materiałem zakaźnym (krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami i wydalinami chorego)

- po opuszczeniu boksów izolujących chorych zakaźnie

- po każdym zdjęciu maski chirurgicznej z ust i nosa

Zasady higieny i mycia rąk:

1. noś krótko obcięte paznokcie

2. zabezpiecz zranienia wodoszczelnym opatrunkiem

3. unikaj noszenia pierścionków i zegarka

4. myj i odkażaj ręce w przypadku uszkodzenia rękawiczki

5. pojemnik z płynnym mydłem powinien być zabezpieczony przed zanieczyszczeniem w czasie użytku

14. wilgotne ręce są podatniejsze na zabrudzenie i przenoszenie DU niż suche

15. dokładnie wysusz ręce ręcznikiem papierowym

16. dokładne wycieranie rąk papierowym ręcznikiem pomaga w usuwaniu pozostałych bakterii.

---