BADANIE CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO
OSTRA NIEDOMOGA PNIA MÓZGU (ITC)
B. Książkiewicz „Badanie chorego nieprzytomnego - seminarium Klinika Neurologii AMB
R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii”
R. Mazur i wsp. „Stan zagrożenia życia w chorobach układu nerwowego”
A. Prusiński „Neurologia praktyczna”
ETIOPATOGENEZA :
• przytomność, czyli stan czuwania zależy od aktywności tworu siatkowatego pnia mózgu (części wstępującej)
• twór siatkowaty warunkuje gotowość czynnościową obszarów kory mózgu niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania okolic projekcyjnych, asocjacyjnych i ruchowych
• spadek aktywności tworu siatkowatego niezależnie od przyczyny powoduje zaburzenia przytonmości
PRZYCZYNY ZABURZEŃ PRZYTOMNOŚCI :
• pierwotnie mózgowe :
udar krwotoczny i niedokrwienny
neuroinfekcje
urazy czaszkowo - mózgowe
guzy mózgu
atak padaczki typu grand mal
• pierwotnie pozamózgowe :
niewydolość krążeniowo - oddechowa
zaburzenia metaboliczne :
śpiączka hipo i hiperglikemiczna
śpiączka mocznicowa
śpiączka wątrobowa
zaburzenia endorynologiczne :
przełom nadnerczowy
przełom tarczycowy
niektóre choroby przysadki
zatrucia :
alkohol
leki
tlenek węgla
PODZIAŁ ZABURZEŃ PRZYTOMNOŚCI :
zaburzenia przytomności
piorunujące krótkotrwałe długotrwałe
(przemijające)
w krótkim czasie chory wraca do konieczne jest leczenie
następuje zejście przytomności samoistnie przyczynowe
śmiertelne, konieczne
zabiegi reanimacyjne
ciężki uraz głowy omdlenia zatrucia zewnątrzpochodne
uraz wielonarządowy zespół zatoki t. szyjnej zatrucia wewnątrzpochodne
rażenie prądem zaburzenia rytmu serca wstrząs
gwałtowne zatrucia napad padaczkowy choroby układu nerwowego
zatrzymanie AS wstrząśnienie mózgu (np. udary, urazy, guzy, neuroinfekcje)
krwotok śródczaszkowy
KRÓTKOTRWAŁE ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI :
• zaburzenia w układzie nerwowym (pierwotne) :
padaczka :
zwykle stawiana na pierwszym miejscu w rozważaniach diagnostycznych
narkolepsja :
może naśladować zaburzenia przytomności
• zaburzenia w układzie krążenia :
omdlenia :
najczęściej omdlenia wazowagalne
zespół zatoki tętnicy szyjnej
zaburzenia rytmu :
np. zespół wydłużonego odcinka QT (rodzinne, dotyczy młodych)
napady MAS (Morgagniego - Adamsa - Stokesa) :
chwilowe zatrzymanie czynności serca
kolejny incydent może zakończyć się zgonem
kardiomiopatia przerostowa :
dochodzi do zwężenia drogi odpływu z LK i niedokrwienia mózgu
przejściowe ataki ischemiczne (TIA)
• zaburzenia metabolizmu i czynniki toksyczne :
hipoglikemia
tężyczka
encefalopatia wrotna
encefalopatia oddechowa
objawy uboczne niektórych leków :
naparstnica
chinidyna i inne leki antyarytmiczne
leki ↓RR
neuroleptyki
leki uspokajające
lewodopa
bromokryptyna
narkotyki
• napady psychogenne :
napady histeryczne
zespół hiperwentylacyjny
napady zatrzymania oddechu u dzieci
ZASADY DIAGNOSTYCZNE :
u młodych ludzi należy głównie różnicować między omdleniami, a napadem padaczkowym, choć nie można wykluczyć innych przyczyn
u ludzi starszych rozpatruje się przede wszystkim możliwość wystąpienia TIA, lub MAS i innych zaburzeń rytmu serca
w każdym przypadku rozwazyc możliwość napadów psychogennych (po wykluczeniu wszystkich innych spraw)
DŁUGOTRWAŁE ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI :
• wtórne :
zatrucia :
CO
barbiturany
leki uspokajające i nasenne
czynniki fizyczne :
hipotermia
przegrzanie
rażenie prądem elektrycznym
zakażenia ogólne (toksyny bakteryjne)
wstrząs anafilaktyczny
zaburzenia krązenia ogólnrgo
zaburzenia metaboliczne :
śpiączka mocznicowa
śpiączka cukrzycowa
spiaczka wątrobowa
hipoglikemia
zaburzenia endokrynologiczne :
śpiączka tarczycowa
śpiączka nadnerczowa
śpiączka przysadkowa
choroby wyniszczające
zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej i RKZ
• pierwotne zaburzenia mózgowe :
udary
neuroinfekcje
urazy czaszkowo - mózgowe
guz mózgu
padaczka
histeria (rzekome zaburzenia przytomności)
SZCZEGÓLNE FORMY ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI :
• stan odmóżdżeniowy :
występuje uszkodzeniu pnia mózgu i tworu siatkowatego na wysokości wzgórków blaszki pokrywy
charakteryzuje się sztywnością odmóżdżeniową
przeważnie niepomyślne rokowanie
• śpiączka alfa :
w niektórych przypadkach uszkodzenia mostu (zmiany naczyniowe, guz, uraz)
stan śpiączkowy z zachowaniem w EEG fal alfa (normalnie w śpiączce wysokonapięciowe fale wolne)
źle rokuje
• mutyzm akinetyczny (zespół apaliczny) :
w uszkodzeniu tworu siatkowatego i przyśrodkowej częci wzgórza, lub obustronnego uszkodzenia zakrętu obręczy (ukł. limbiczny)
chorzy pozostają stale z otwartymi oczami, nie wykonują żadnych ruchów (mogą wodzić oczami) i nie nawiązują kontaktów z otoczeniem
nie ma żadnych reakcji somatycznych na bodźce, można jedynie zauważyć reakcje uatonomiczne (↑HR, zmiana rytmu oddechowego)
może się utrzymywać długi czas
• utrwalony stan wegetatywny :
przewlekłe przypadki cieżkiego nieodwracalnego uszkodzenia mózgu
pacjenta udało się utrzymać przy życiu, ale nie ma z nim żadnego kontaktu
jego życie toczy się wyłącznie na poziomie autonomicznym
chory może otwierać oczy, ma zachowany rytm snu i czuwania, układ krązenia i oddychania funkcjonują samoczynnie
lepiej rokują przypadki urazowe
• zespół zamknięcia :
w niektórych przypadkach uszkodzenia mostu
chory leży z otartymi oczami, nie wykonuje żadnych ruchów, ale jest przytomny
• izolowana śmierć pnia mózgu :
- ustanie funkcji pnia mózgu
CELE BADANIA :
• określenie stopnia zagrożenia życia
• określenie lokalizacji choroby :
czy przyczyna mózgowa, czy pozamózgowa
jeśli mózgowa to czy niedomoga pnia mózgu jest pierwotna, czy wtórna (spowodowana obrzękiem mózgu)
• określenie przyczyny zaburzeń przytomności
BADANIE PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH :
• oddech
• akcja serca
• ciśnienie tętnicze
• temperatura ciała
WYWIAD :
• wywiad zbieramy od członków rodziny, postonnych obserwatorów, osób transportujących chorego do szpitala, lub wzywających pogotowie
• pytania :
czy chory choruje na jakieś przewlekłe choroby
okoliczności wystąpienia utraty przytomności
dynamika narastania zaburzeń przytomności
objawy towarzyszące
jakie leki przyjmował chory
czy miał dostęp do leków i trucizn, które ewentualnie mógłby zażyć
OGLĄDANIE CHOREGO :
• zabarwienie skóry :
sinica w niewydolności krążeniowo - oddechowej
żółte zabarwienie w żółtaczce
• wyniszczenie :
choroba nowotworowa
niedożywienie
• suchość skóry i błon śluzowych :
odwodnienie (szczególnnie u starszych)
• ślady po iniekcjach, zaniki tkanki podskórnej :
przedawkowanie narkotyków, lub leków (narkomani)
• zranienia, skaleczenia stłuczenia :
szczególnie dokładnie zbadać owłosioną skórę głowy (zwłaszcza u alkoholików)
• wyciek krwi, lub PMR z nosa, lub uszu :
złamanie podstawy czaszki
• ślady po przygryzieniu języka i błony śluzowej jamy ustnej :
padaczka
• zapach z ust :
aceton w śpiączce cukrzycowej
zapach gnijącego mięsa w śpiączce wątrobowej
zapach amoniaku w śpiączce mocznicowej
alkohol
BADANIE NEUROLOGICZNE :
GŁĘBOKOŚĆ ZABURZEŃ PRZYTOMNOŚCI :
• senność patologiczna (somnolencja) :
chory odczuwa senność nie związaną z rytmem dobowym snu i czuwania, łatwo zasypia
można go wybudzić ze snu wydając polecenie, lub energicznie nim potrząsając
wybudzony chory wykonuje proste polecenia i nawiązuje kontakt słowny
spełnia proste polecenia
pozostawiony w spokoju po pewnym czasie znów zasypia
jeśli zaburzenia przytomności narastają to następny bodziec musi być silniejszy
• sopor (półśpiączka) :
nie można nawiązać kontaktu
chory reaguje celowo na bodziec bólowy np. cofnięciem kończyny, jękiem, grymasem twarzy
• śpiączka (coma) :
chorego nie można wybudzić
nie reaguje celowo na bodźce zewnętrzne
UKŁAD INFORMACYJNY :
u chorych z niezbyt nasiloną somnolencją możliwe jest orientacyjne badanie mowy, praksji, funkcji poznawczych, zaburzeń czucia, słuchu, wzroku
niedomogę pnia mózgu najczęściej poprzedza pobudzenie psychoruchowe :
chory jest niespokojny
mogą wystąpić jakościowe zaburzenia świadomości (splątanie, majaczenie, przymglenie proste)
u chorych z sennością patologiczną obserwuje się :
spowolnienie procesów myślowych
upośledzenie zapamiętywania i przypominania
zaburzenia perfekcji i kojarzenia
UKŁAD RUCHOWY (MOTORYKA) :
• chorzy z sennością patologiczną :
aktywność ruchowa jest obniżona
ogranicza się do zmiany pozycji, lub ruchów kończyny
niektórzy chorzy, zwłaszcza z jakościowymi zaburzeniami świadomości bywają pobudzeni ruchowo
chorzy poruszają się spontanicznie i wykonują proste polecenia
• chorzy z soporem :
nie wykonują ruchów spontanicznych
reagują na bodziec bólowy
• chorzy w śpiączce :
nie wykazują aktywności ruchowej spontanicznej, ani w odpowiedzi na ból
motoryka pniowa :
chory leży na wznak początkowo kończyny górne ułożone zgięciowo, a dolne wyprostnie (odkorowanie), potem wszystkie wyprostnie (odmózdżenie)
napięcie mięśniowe jest wzmożone
prężenia będące przejawem zaburzeń regulacji napięcia mięśniowego pojawiają się samoistnie, lub w reakcji na bodziec bólowy
najpierw występują prężenia zgięciowe kończyn górnych i wyprostne konczyn dolnych, potem wyprostne wszystkich kończyn
porażenie motoryki pniowej :
zwiotczenie mięśni
brak jakichkolwiek ruchów i pręzeń
brak odruchów
• wykrywanie niedowładów :
u chorych z somnolencją zwykłe badanie
po uniesieniu i puszczeniu kończyn szybsze opoadanie porażonej kończyny
objaw Baniewicza :
jednostronna reakcja na bodziec bólowy kończyny nie porażonej
pomocne w ocenie są :
jednostronny objaw Babińskiego
asymetria odruchów ściegnistych
chory nie reaguje na kłucie kończyny porażonej, a czasem broni się kończyną zdrową
po zgięciu kończyn dolnych w stawach biodrowym i kolanowym tak, aby podeszwa cała powierzchnią spoczywała na podłożu, a następnie puszczeniu kończyna porażona natychmiast ulega odwiedzeniu i opada
ODRUCHY :
początkowo w miarę pogarszania się funkcji tworu siatkowatego dochodzi do niedomogi dróg piramidowych :
odruchy żywsze
objawy patologiczne np. obustronny objaw Babińskiego
potem w miarę narastania niedomogi pnia mózgu znikają funkcje odruchowe (również odruchy gardłowe i podniebienne, rogówkowy itp.)
MOTORYKA GAŁEK OCZNYCH :
• objawy podrażnieniowe :
gałki oczne zwrócone ku górze (podrażnienie ośrodka skojarzonego spojrzenia w pionie w śródmózgowiu na wysokości wzgórków górnych)
obustonny zez rozbieżny (pęczek podłużny przyśrodkowy)
niedowład spojrzenia w bok
pływanie gałek ocznych
objaw głowy lalki (gałki poruszają się w stronę przeciwną do ruchu głowy)
• objawy porażenne :
gałki zwrócone ku dołowi
objaw zachodzącego słońca
obustronny zez zbieżny (pęczek podłużny przyśrodkowy)
• brak motorki gałek ocznych :
gałki oczne nieruchome, patrzą w dal
MOTORYKA ŹRENIC :
anisokoria
źrenice zwężone, szpilkowate :
świadczą o podrażnieniu
źrenice szerokie :
porażenne
ZABURZENIA UKŁADU WEGETATYWNEGO :
• dynamika :
układ wegetatywny najdłużej pozostaje prawidłowy
początkowo u chorych z somnolencją objawy wegetatywne zazwyczaj nie występują
potem występuje tzw. burza wegetatywna :
podrażnienie układu wegetatywnego
↑ temperatury, RR, HR
występuje najczęściej u chorych przechodzących z półśpiączki do śpiączki
potem następuje faza wyczerpania :
↓ temp, RR, HR
• zaburzenia oddychania :
porażenie ośrodków korowych (ośrodki w półkulach mózgu i podwzgórzu) :
oddech Cheynego - Stokesa : (oddychanie nie zmienia się pod wpływem bodźców zewnętrznych, częstotliwość i amplituda oddechów nie maleją w miarę ↓ się zapotrzebowania na tlen)
ośrodkowa hiperwentylacja z prawidłową częstotliwością oddechów : (oddech miarowy, o wysokiej amplitudzie)
porażenie ośrodków mostowych :
oddech maszynowy (ośrodkowa neurogenna hiperwentylacja ze ↑ częśtością oddechów)
oddech apneustyczny : (okresowe zatrzymanie oddechu na szczycie wdechu, w uszkodzeniu ośrodka pneumotaksycznego)
uszkodzenie ośrodków w rdzeniu przedłużonym :
oddech Biota : (zupełna nieregularność, ciągła zmana amplitudy i częstotliwości z okresowym zatrzymaniem oddechu, rozkojarzenie miedzy ośrodkiem wdechowym, a wydechowym)
oddech rybi :
wraz z narastaniem niedomogi pnia osrodek wdechowy uzyskuje coraz większą przewagę nad ośrodkiem wydechowym
w końcu aktywny jestt tylko ośrodek wdechowy
występują pojedyncze, coraz rzadsze wdechy
wydech jest biernym opadaniem klatki piersiowej
chory przypomina rybę wyjętą z wody łapiącą powietrze
wystąpienie oddechu rybiego zapowida rychłe zatrzymanie oddechu (na szczycie wdechu)
OBJAWY OPONOWE :
sztywność odmóżdżeniowa może mylnie sugerować obecność objawów oponowych, a zniesienie napięcia mięśniowego ich brak
BADANIE INTERNISTYCZNE :
BADANIA DODATKOWE :
• badania labolatoryjne :
poziom glukozy
morfologia, hematokryt
gazometria
elektrolity
mocznik
kreatynina
bilirubina
amoniak
methemoglobina
alkohol i barbiturany
• badanie dna oka :
• tomografia komputerowa głowy :
jeśli nie stwierdza się pozamózgowej przyczyny zaburzeń przytomności
• nakłucie lędźwiowe i badanie PMR :
przy podejrzeniu neuroinfekcji, lub krwawienia podpajęczynówkowego
• EKG :
- przy podejrzeniu napadowych zaburzeń rytmu serca badanie Holtera
BADANIA KLINIMETRYCZNE :
służą do liczbowej oceny niedomogi pnia mózgu i zaburzeń przytomności
SKALA NIEDOMOGI PNIA MÓZGU (ITC) :
• zaburzenia przytomności :
- śpiączka 0
- sopor 10
- senność patologiczna 20
- przytomność 30
• motoryka ogólna ciała :
- wiotkość 0
- sztywość wyprostna 5
- sztywność zgięciowa 10
- celowe reakcje spontaniczne, lub na bodziec 15
• tętno :
- brak 0
- bradykardia (<60) 1
- tachykardia (>100) 2
- prawidłowe 3
• ciśnienie tętnicze :
- nieoznaczalne 0
- niskie (skurczowe<60) 1
- wysokie (skurczowe>180) 2
- prawidłowe 3
• oddech :
- brak 0
- oddech rybi 1
- inne zaburzenia oddychania 2
- oddech prawidłowy 3
• temperatura :
- obniżona (<35°C) 0
- hipertermia (>40°C) 1
- podwyższona (37,5 - 40°C) 2
- prawidłowa 3
• motoryka gałek ocznych :
- zniesiona, patrzenie w dal 0
- porażenna (gałki oczne zwrócone ku dołowi, 1
objaw zachodzącego słońca,
obustronny zez zbieżny)
- podrażnieniowa (gałki ku górze, obustonny 2
zez rozbieżny, niedowład
spojrzenia do boku, pływanie
gałek ocznych, objaw głowy
lalki)
- prawidłowa 3
• motoryka źrenic :
- zniesiona, źrenice szerokie, sztywne 0
- szerokie, słabo reagujące na światło 1
- wąskie, szpilkowate 2
- prawidłowe 3
INTERPRETACJA :
pełna sprawność pnia mózgu wynosi 63 punkty
utrzymywanie się prze 24 godziny ITC poniżej 40 punktów źle rokuje co do przetrwania życia
jeśli życie uda się utrzymać iinwalidztwo jest bardzo duże
skalę stosuje się w udarach mózgu i po urazach czaszkowo - mózgowych, a obecnie wprowadza się w OIOM
SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW :
• otwieranie oczu :
- spontanicznie 4
- na polecenie 3
- na ból 2
- brak reakcji 1
• odpowiedź słowna :
- zorientowany 5
- zmącony, splątany 4
- niewłaściwa odpowiedź 3
- niezrozumiałe słowa 2
- bez odpowiedzi 1
• odpowiedź ruchowa :
- spełnia polecenia 6
- lokalizuje ból 5
- zgięciowa prawidłowa 4
- zgięciowa nieprawidłowa 3
- wyprostna 2
- wiotkość, brak ruchów 1
INTERPRETACJA :
• u chorych z urazami głowy :
< 7 punktów - prawdopodobieństwo zejscia śmiertelnego, lub przejścia w trwały stan wegetatywny przekracza 50%
> 7 punktów - prawdopodobieństwo dobrego, lub średniego wyniku leczenia wynosi 90%
• grupy rokownicze :
15 - 13 p - uszkodzenie niewielkiego stopnia
12 - 9 p - uszkodzenie średniego stopnia
poniżej 8 p - uszkodzenie znacznego stopnia
• skala wyników leczenia :
dobry wynik leczenia - powrót do normalnego życia
inwalidztwo średniego stopnia - inwalida, ale samodzielny
inwalidztwo znacznego stopnia - świadomy, lecz nie samodzielny
trwały tan wegetatywny - nie reaguje na otocznenie, nie mówi
1/10
Badanie chorego nieprzytomnego
10