22.02.2008r.

A. Ból dzielimy na:

a) receptorowy:

- fizjologiczny

- kliniczny

b) niereceptorowy:

-neuropatyczny

- psychogenny

”Ból jest nieprzyjemnym, zmysłowym i emocjonalnym doznaniem towarzyszącym już istniejącemu lub potencjalnie zagrażającemu uszkodzeniu tkanek, albo też jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia”. (WHO)

Biologiczna funkcja bólu jest ostrzegająco- ochronna /oparzenie, skręcenie nogi/

Ból receptorowy- powstaje w wyniku podrażnienia receptorów

Ból fizjologiczny- efekt działania stymulacji nocyceptycznej- odpowiada za funkcję ostrzegającą.

Ból kliniczny- przy uszkodzeniu tkanek dochodzi do sensytyzacji (uwrażliwienia) obwodowej oraz sensytytzacji ośrodkowej (wzmocnienia odczuwania bólu). W wyniku tego: obniża się próg bólowy (alodynia) i wzrostu odpowiedzi na stymulację (hiperalgezja) i występowanie bóli spontanicznych.

Ból neuropatyczny- ból patologiczny zainicjowany lub spowodowany pierwotnym uszkodzeniem układu nerwowego /ucisk- guz /; zmiażdżenie / uraz /; nerwiak / amputacja /; guz mózgu / ból ośrodkowy /.

Cechy bólu neuropatycznego:

• samoistny palący

• napadowy, przeszywający

• alodynia / ból prowokują słabe bodźce /

• hiperalgezja / nadwrażliwość na bodźce termiczne, mechaniczne /

• hipoestezja / występuje prawie zawsze /

Ból psychogenny- patologiczny ból o podłożu psychologicznym / doznanie bólowe nie mają podłoża somatycznego /

Ból można podzielić na:

a) ból ostry

b) ból przewlekły- utrzymujący się dłużej niż 3 miesiące mimo ustąpienia czynnika uszkadzającego

B. Patofizjologia ostrego bólu receptorowego

Proces powstawania odczucia bólowego nosi nazwę nocycepcji i obejmuje 4 etapy:

1. transdukcję- zamiana energii działającego bodźca uszkadzającego / mechanicznego, termicznego, chemicznego / na impuls elektryczny przewodzący włóknami nerwowymi

2. przewodzenie

3. modulację /sensytyzacja obwodowa i ośrodkowa /

4 .percepcja- uświadomienie działania stymulacji bólowej, jej oceny, reakcji afektywnej. Odbywa się w korze mózgowej.

C. Skale oceny bólu

1. 4 stopniowa: nie boli, lekko boli, średnio boli, bardzo boli

2. Behawioralna /noworodki, niemowlęta /

3. wizualne /obrazkowe/ dzieci przedszkolne, wczesnoszkolne

:> :) :| :( ;( (<beczy>)

4. VAS /skala wzrokowo- analogowa)

5. skala numeryczna 0-10p /10p nie można wytrzymać bólu/

D. Nieopioidowe leki p/bólowe

-NSAID/ NLPZ=niesteroidowe leki przeciwzapalne

-paracetamol

NSAID- p/bólowo, p/zapalnie, p/gorączkowo,

-obok antybiotyków najczęściej stosowane leki

-mechanizm działania związany jest z zahamowaniem syntezy prostaglandyn pośredniczących w rozwoju odczynu zapalnego.

-prostaglandyny powstają w uszkodzonych i zmienionych zapalnie tkankach powodując min: obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów, uwrażliwiając je na działanie innych mediatorów, czego następstwem jest pojawienie się bólu i nadwrażliwości w obszarze uszkodzenia. Prostaglandyny również wpływają na sensytyzację ośrodkową

Działanie niepożądane NSAID:

a)-są to słabe kwasy i bezpośrednio uszkadzają śluzówkę żołądka

-prostaglandyny odpowiadają za naturalną barierę ochronną żołądka;

zahamowanie przez NSAID systemu prostaglandyn wpływa również hemostaza- przewód

na powstawanie nadżerek w błonie śluzowej żołądka pokarmowy

-powodują dyspersję (niestrawność), nudności, biegunki

-działanie antyagregacyjne na płytki

-niektóre powodują trombocutopenię i agranulocytozę

b)-prostaglandyny regulują przepływ krwi w nerkach.

Podawanie NSAID w sytuacji zmniejszonego przeplywu/ hipowolemia; nerki

osoby starsze/ zwiększa ryzyko upośledzenia funkcji nerek

c)-u 8-20% chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowy występują napady astmy oskrzelowej

-teratogenne (uszkadzające płód) działanie w I trymestrze ciązy

-zawroty głowy, szum w uszach, zespół Rey'a u dzieci (b. ciężkie uszkodzenie wątroby po przyjęciu aspiryny)

Wyróżniamy:

-”słabe NSAID”: ibuprofen, salicylany

-”o umiarkowanej sile działania”: naproksen

-”silne”:diclofenak, ketaprofen

meloksikam, tenoksikam

Nazwa międzynarodowa	Nazwa firmowa	Czas działania (godz)	Dawka dobowa
kw. acetylosalicylowy	aspiryna	3-4	3g
diklofenak	Voltaren; majamil	8-12	150mg
ibuprofen	ibuprom	2-3	2,4g
ketoprofen	Profenid, ketanol	6-8	300mg
metamizol	pyralgina	6	3g
rofecoksib	vioxx	24	12,5-25mg

Paracetamol p/bólowo, p/gorączkowo:

-bezpieczny lek/ nie łączyć z alkoholem! / uszkodzenie wątroby/

-ma b. niewielki wpływ na syntezę prostaglandyn

-działa na OUN

-dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego /forma musująca działa po 5-7min/

-nie drażni błony śluzowej żołądka

-nie uszkadza nerek

-metabolizowany w wątrobie

-nie działa antyagregacyjnie

-w bólu ostrym dawka max do 4g/dobę, dla bólu przewlekłego 1-2g/dobę

E. Leczenie na miejscy wypadku NSAID i paracetamol:

Przy mniejszych obrażeniach u dorosłych

-ketaprofen (100mg iv)

-ibuprofen (200mg iv)

-pyralgina (500mg)

i/lub paracetamol Pro-Efferalgan 1g do 100ml 0,9% NaCl podawane co 5-10 min

F. Postępowanie p/bólowe u dzieci

Wyróżnia się 3 etapy:

1. Postępowanie na miejscu wypadku bez udziału fachowej pomocy (rodzice, opiekunowie)

2. Postępowanie przedszpitalne

3. Postępowanie szpitalne

Ad. 1

-Bezpiecznie można podawać paracetamol

Ad. 2

a)obejmuje:

-pierwszą pomoc lekarską na miejscu wypadku

-postępowanie w czasie transportu

-postępowanie ambulatoryjne

b)w urazach głowy lub brzucha

-paracetamol pierwsza dawka 15-20mg/kg p.o. lub 20-30mg/kg p.r. (max 1g na dawkę) potem co 4 godz. 15mg/kg p.o. lub 20mg/kg p.r.

-metamizol 0,1ml/kg roztworu 50% iv co 4-6 godz

-zastosowanie opioidów- ryzykowne

c)w urazach innych narządów /np: złamania, oparzenia, uszkodzenia tkanek miękkich/

-paracetamol- dawkowanie jak wyżej

-metamizol- dawkowanie jak wyżej

-oraz / lub jeden z poniżej wymienionych opioidów

-tramadol 1 kropla=2,5mg, pierwsza dawka 2,0mg/kg p.o. lub p.r., jeżeli ból nie ustąpi po pierwszej dawce następna 1,0-2,0 mg/kg można podać po 30-60 min, następnie co 3-5 godz 1,0-2,0mg/ kg p.o

Dawkowanie iv -1,5mg/kg, iv powoli>2min, sc lub im.

Jeżeli po podaniu dożylnym ból nie ustąpi można podać 2 kolejne bolusy 1,0mg/kg iv co 15 min /jak nie pomoże to trzeba rozpatrzeć silniejsze opioidy/

-morfina- pierwsza dawka: 0,1mg/kg iv lub 0,15mg/kg im lub s.c. Jeżeli po podaniu dożylnym ból nie ustąpi można podawać kolejne dawki 0,05mg/kg co 15min iv, aż do uzyskania analgezji, następnie co 4 godz 0,mg/kg iv lub s.c

---