AKTYWNOŚĆ ZAPALNA (GRADING)
Głównymi determinantami aktywności zapalnej są:
- martwica kęsowa
- martwica zrazikowa
- nacieki zapalne przestrzeni wrotnych
ZASIĘG CHOROBY (STAGING)
Cecha ta określa zaawansowanie fibroplazji kolagenowej jako wyniku procesu zapalno-martwiczego. W celu oceny zaawansowania stosuje się dodatkowe barwienia histochemiczne, takie jak:
Azan, Siateczka wg Gomoriego, Trichrom wg Massona.
W ocenie patologicznego włóknienia w wątrobie określa się oprócz jego zaawansowania ilość aktywnie powstających włókien kolagenowych i ich lokalizację :
- włóknienie przestrzeni wrotnej
- włóknienie przęsłowe
- marskość : włóknienie przegrodowe, któremu towarzyszy regeneracja guzkowa o potencjalnym fenotypie nowotworowym
DODATKOWE KRYTERIA OCENY MORFOLOGICZNEJ
Do morfologicznych cech, które mają dodatkowe znaczenie w opisie pzw należą stłuszczenie z określeniem jego charakteru i zasięgu oraz zastój żółci.
Klasyfikacja punktowa zaproponowana przez Scheuer w 1991 roku
Skala punktowa o zakresie od 0 do 4 punktów oceniająca :
- zmiany martwiczo-zapalne i odrębnie zasięg włóknienia z określeniem stopnia zaburzenia struktury zrazikowej wątroby
- składniki aktywności zapalnej zmian w przestrzeni wrotnej i w strefie okołowrotnej są zsumowane
- osobno oceniana jest aktywność śródzrazikowa obejmujaca martwicę ogniskową i mostkującą
- włóknienie jest oceniane w obrębie przestrzeni wrotnych oraz poza przestrzeniami wrotnymi z lub bez obecności zaburzenia architektoniki zrazików. Ostatnim stopniem zaawansowania jest marskość - prawdopodobna lub pewna.
Klasyfikacja punktowa zmian martwiczo-zapalnych p.z.w. wg Scheuera 1991 rok.
Stopień |
Aktywność wrotna i okołowrotna |
Aktywność śródzrazikowa |
0 |
Brak lub minimalna |
Brak |
1 |
Nacieki zapalne bez martwicy kęsowej |
nacieki zapalne bez zmian martwiczych |
2 |
Martwica kęsowa o małym |
Martwica ogniskowa lub ciałka kwasochłonne |
3 |
Martwica kęsowa o średnim nasileniu |
Zmiany ogniskowe o dużym nasileniu |
4 |
Martwica kęsowa o dużym |
Martwica mostkująca |
Klasyfikacja punktowa włóknienia i marskości wg Scheuera 1991 rok.
Stopień |
Rodzaj zmian |
0 |
Brak |
1 |
Poszerzenie i zwłóknienie przestrzeni bramnych |
2 |
Rozplem tkanki łącznej w pobliżu przestrzeni bramnych i pomiędzy nimi bez zakłócenia struktury zrazikowej |
3 |
Włóknienie z zaburzeniem struktury, ale bez wyraźnej marskości |
4 |
Marskość prawdopodobna lub pewna |
Komentarz i uwagi do klasyfikacji wg Scheuera
- Ocena zmian martwiczo -zapalnych jest jednoznacznie oddzielona od rozplemu tkanki łącznej.
- Zaletą tej klasyfikacji jest kwalifikowanie martwicy mostkującej do zmian śródzrazikowych a nie do martwicy okołowrotnej.
- Łączna ocena nacieków zapalnych w przestrzeniach wrotnych i niszczenia blaszek granicznych zrazików wydaje się bardziej trafna niż propozycje wg Knodell
- Ocena włóknienia jest zbliżona do kryteriów Knodell, jest ona jednak rozszerzona
- Skala punktowa ma charakter ciagły
Podstawą klasyfikacji pzw mimo upływu czasu są nadal wykładniki morfologiczne procesu chorobowego mające decydujący wpływ na wybór metody leczenia oraz prognozę choroby.
KLASYFIKACJE OPISOWE PRZEWLEKŁYCH ZAPALEŃ WĄTROBY
niecofające się zapalenie wątroby, któremu przez okres co najmniej 6 miesięcy towarzyszy wzrost aktywności aminotransferaz .
Podstawą rozpoznania była opisowa ocena nacieku zapalnego i jego rozmieszczenie w stosunku do przestrzeni wrotnej, blaszki granicznej zrazików i samych zrazików. Ważną cechą morfologiczną decydującą o zakwalifikowaniu postaci pzw i określającą rokowanie co do dalszego przebiegu choroby była martwica kęsowa
KLASYFIKACJE ILOŚCIOWE I NUMERYCZNE
PRZEWLEKŁYCH ZAPALEŃ WĄTROBY
punktowy system aktywności pzw popularnie zwany indeksem Knodell lub HAI
Zostały one oparte na trzech składnikach: etiologii, aktywności zapalnej i zasięgu włóknienia.
Ustalenie etiologii przewlekłej choroby wątroby opiera się na :
- skojarzeniu cech morfologicznych z danymi uzyskanymi podczas badania przedmiotowego i podmiotowego
- analizą serologiczną dotyczącą obecności antygenów i przeciwciał specyficznych dla poszczególnych wirusów hepatotropowych, markerów autoimmunologicznego zapalenia wątroby (ANA, SMA, LKM-1), itd.
- wykonaniu specyficznych reakcji immunohistochemicznych wykrywających ekspresję antygenów HBV w tkance wątroby (materiał mrożony lub bloczki parafinowe) - HBs, HBc, antygenów wirusów HCV, HDV oraz innych CMV, HSV, itd.
- zastosowaniu metody PCR „in situ” (łańcuchowa reakcja polimerazowa) dla oznaczenia HBV- DNA lub RT-PCR dla wirusów o genomie RNA, np. HCV
wykonaniu barwień histochemicznych na obecność żelaza (błękit pruski), miedzi (rodamina), złogów ၡ-1 antytrypsyny (PAS po trawieniu diastazą) w prowadzeniu diagnostyki różnicowej hepatopatii o morfologicznych cechach pzw (choroby metaboliczne)
Głównymi determinantami aktywności zapalnej są :
- martwica kęsowa
- martwica zrazikowa
- nacieki zapalne przestrzeni wrotnych
Zasięg choroby- Cecha ta określa zaawansowanie fibroplazji kolagenowej jako wyniku procesu zapalno-martwiczego. W celu oceny zaawansowania stosuje się dodatkowe barwienia histochemiczne, takie jak:
Azan, Siateczka wg Gomoriego, Trichrom wg Massona.
W ocenie patologicznego włóknienia w wątrobie określa się oprócz jego zaawansowania ilość aktywnie powstających włókien kolagenowych i ich lokalizację :
- włóknienie przestrzeni wrotnej
- włóknienie przęsłowe
- marskość : włóknienie przegrodowe, któremu towarzyszy regeneracja guzkowa o potencjalnym fenotypie nowotworowym
Do morfologicznych cech, które mają dodatkowe znaczenie w opisie pzw należą stłuszczenie z określeniem jego charakteru i zasięgu oraz zastój żółci.
Ishak i wsp. wprowadzili dodatkowo ocenę martwicy zlewnej i jej rozległości, która jest oceniana w skali od 0 do 6 punktów.
zmodyfikowana ocena fibroplazji kolagenowej jest zawarta w skali od 0 do 6 punktów i wyróżnia dwa stopnie włóknienia w obrębie przestrzeni wrotnych (1-2 punkty) oraz trzy stopnie zaawansowania włóknienia mostkującego (3-5 punktów). W pojęciu 5 punktów mieści się opis włóknienia przęsłowego z występowaniem zaburzeń architektoniki pod postacią guzków. Ten zasięg włóknienia autorzy określają jako niekompletną marskość. Marskość prawdopodobna lub pewna oceniana jest jako 6 punktów.
Słabą stroną przedstawionych klasyfikacji jest podkreślenie głównej roli martwicy kęsowej i zrazikowej w określaniu stopnia aktywności zapalnej w pzw o różnych etiologiach i odmiennych patomechanizmach uszkodzenia miąższu wątroby.
punktacja zmian martwiczo-zapalnych
Opis |
Punkty |
A. Martwica kęsowa okołowrotna, okołoprzegrodowa Brak Niewielka (ogniskowa, kilka przestrzeni wrotnych Niewielka/średnia (ogniskowa, częsta w przestrzeniach wrotnych) Średnia (poniżej 50 % obwodu przestrzeni wrotnych) Duża (powyżej 50% obwodu przestrzeni wrotnych |
0 1 2 3 4 |
B. Zlewna martwica Brak Ogniskowa martwica zlewna Martwica 3 strefy zrazika w kilku polach Martwica 3 strefy zrazika w wielu polach Martwica 3 strefy zrazika oraz pojedyńcza martwica mostkująca PC* Martwica 3 strefy zrazika oraz liczne ogniska martwicy mostkującej PC* Martwica zajmująca całe zraziki lub kilka zrazików |
0 1 2 3 4 5 6 |
C. Ogniskowa martwica rozpływna, apoptoza lub ogniskowe zapalenie Brak Jedno ognisko w polu widzenia ( 10 x powiększenie ) Dwa do czterech ognisk w polu widzenia (10 x powiększenie) Pięć do dziesięciu ognisk w polu widzenia ( 10 x powiększenie ) Więcej niż 10 ognisk w polu widzenia ( 10 x powiększenie ) |
0 1 2 3 4 |
D. Zapalenie wrotne Brak Niewielkie, pojedyńcze lub wszystkie przestrzenie wrotne Średnie, pojedyńcze lub wszystkie przestrzenie wrotne Średnie/znaczne, wszystkie przestrzenie wrotne Znaczne, wszystkie przestrzenie wrotne |
0 1 2 3 4 |
punktacja włóknienia
i zaburzenia architektoniki
Zmiana |
Punktacja |
Brak włóknienia |
0 |
Włóknienie z zajęciem pojedyńczych przestrzeni wrotnych z lub bez krótkich mostków |
1 |
Włóknienie z zajęciem wszystkich przestrzeni wrotnych z lub bez krótkich mostków |
2 |
Włóknienie z zajęciem pojedyńczych przestrzeni wrotnych, pojedyńcze przęsła włókniste (P-P)* |
3 |
Włóknienie w przestrzeniach wrotnych ze znaczną ilością przęseł włóknistych (PP)* i (PC)* |
4 |
Znaczna ilość włóknienia przęsłowego (PP* i /lub PC**) z pojedyńczymi guzkami (niekompletna marskość) |
5 |
Marskość pewna lub prawdopodobna |
6 |
Wymagane cechy przyszłej klasyfikacji pzw to:
prosty i zrozumiały system oceny zmian morfologicznych umożliwiający powtarzalność oceny (różnice między- i śródobserwacyjne),
jednolity, nierozbudowany system numerycznej oceny zapalenia, martwicy i włóknienia, z uwzględnieniem wszystkich elementów aktywności zapalnej wywołanej przez różne czynniki (autoimmunologiczne, leki, wirusowe),
klasyfikacja musi być użyteczna w klinice przewlekłych zapaleń wątroby oraz możliwa do zastosowania w opracowaniach naukowych,
terminy opisowe powinny być ściśle skorelowane z wartościami punktowymi nierozbudowanej skali numerycznej, dając tym samym możliwość prostej transformacji opisu w wartości punktowe.
Marskość wątroby:
(cirrhosis hepatis)- jest procesem charakteryzującym się zaawansowanym włóknieniem o charakterze przęsłowym i przebudową normalnej architektury zrazikowej w guzki regeneracyjne o fenotypie nowotworowym. Jest to zespół polietiologiczny będący końcowym stadium różnych chorób wątroby. Do powstania doprowadzają 4 mechanizmy: martwica,zapalenie, naczyniowe połączenia i guzki regeneracyjne. Zapal. i martwica prowadzą do włóknienia i połączeń naczyniowych: wrotnożylnych (typu ż-ż i t-ż). Jest to proces dynamiczny. Jedną z przyczyn indukujących jest niszczenie i śmierć hepatocytów która trwa przez długi okres w sposób ciągły. Przyczyny:
-alokohol- włóknienie po stałym i częstym spożyciu (marskość alkoholowa- cirrhosis alcoholica)
-zapalenia wirusowe typu B,C,D i autoimmunologiczne zapal. wątroby (marskość pozapalna - cirrhosis postinflammatoria)
-Reakcja autoimmunologicznego niszczenia dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (pierwotna marskość żółciowa- cirrhosis biliaris primaria)
- zaburzenie odpływu żółci w drogach żółciowych wewn. i zewn. wątrobowych o etiologii zmian zapal. destrukcyjnych miąższu wątroby oraz mechanicznego zwężenia (wtórna marskość żółciowa- cirrhosis biliaris secundaria)
- wewnątrzwątrobowy zastój żółci wywołany przez zamknięcie dróg żółćiowych wewnątrzwątrob. Którego przyczyną są kamienie żółciowe,guzy,zaniki dr. Żółciowych (wtórna marskość żółciowa spowodowana przyczynami wewnątrzwątrob.)
-choroby metaboliczne:
a. hemochromatoza- akumulacja hemosyderyny w hepatocytach; uszkodzenie
b. choroba Wilsona- obładowanie kom Kupffera,hepatocytów złogami miedzi;reakcja zapal.;marskość wieloguzkowa
c. niedobór alfa 1-antytrypsyny- wrodzony niedobór enzymatyczny;włóknienie wrotno-wrotne
-polekowa