28.02.2005 Chirurgia [W2]

ŻÓŁTACZKA

Żółtaczka oznacza zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym bilirubiną, co widoczne jest na skórze, twardówkach i błonach śluzowych.

Wyróżniamy żółtaczkę:

1. mechaniczną - spowodowaną przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy (przyczyny : kamień żółciowy , guz nowotworowy),

2. miąższową - wywołaną uszkodzeniem komórek wątrobowych (WZW, zatrucie, zaburzenia metaboliczne),

3. hemolityczną - spowodowaną nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych w niedokrwistości hemolitycznej lub w następstwie wchłaniania rozległych krwiaków.

ŻÓŁTACZKA MECHANICZNA - OBJAWY

• zabarwienie powłok i twardówek na kolor żółty,

• ciemne zabarwienie moczu,

• odbarwienie kału który jest jasnoszary,

• niskie stężenie lub brak urobilinogenu w moczu,

• podwyższone stężenie miedzi w surowicy,

• wzrost poziomu bilirubiny,

• próby wątrobowe , AlAT i AspAT w normie.

Żółtaczka mechaniczna spowodowana kamieniem charakteryzuje się tym, że występuje po napadzie kolki żółciowej i zazwyczaj ustępuje po paru dniach lub po podaniu leków rozkurczowych.

Żółtaczka nowotworowa pojawia się bezbólowo, wzrost bilirubiny jest stały
oraz współtowarzyszy jej świąd skóry.

KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Miejscem powstawania kamieni jest pęcherzyk żółciowy, skąd kamienie mogą przemieszczać się do przewodów żółciowych. W pęcherzyku żółć ulega około 10-krotnemu zagęszczeniu. Jest to proces fizjologiczny, który przy współistnieniu pewnych nieprawidłowości zagęszcania przyczynia się do wytrącania z roztworu składników kamieni. Powstawanie złogów przyśpieszają czynniki genetyczne, stany zapalne, otyłość i ciąża.

Kamienie żółciowe są najczęściej zbudowane z cholesterolu i barwników żółciowych, bywa też domieszka białek i soli wapnia.

KOLKA ŻÓŁCIOWA

Kolka żółciowa zwana też kolką wątrobową jest najbardziej typowym objawem kamicy żółciowej. Charakteryzuje ją bardzo silny ból w prawym nadbrzuszu. W rzucie pęcherzyka chory odczuwa ból który promieniuje do pleców i ku łopatce.Współtowarzyszą nudności oraz niekiedy wymioty. Leczenie - podajemy i.m. lub i.v. leki rozkurczowe i p-bólowe.

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Zapalenie pęcherzyka żółciowego powstaje zwykle na podłożu kamicy żółciowej.

Typowe objawy:

• kolka żółciowa,

• bolesność zlokalizowana w prawym podżebrzu oraz

• wzrost temperatury ciała.
  

Zapalenie może być spowodowane zakażeniem przenikającym do pęcherzyka drogą chłonną, krwionośną lub przez drogi żółciowe. Częściej mamy do czynienia z zapaleniem jałowym, będącym odczynem ściany pęcherzyka żółciowego na zmiany biochemiczne żółci, drażnienie kamieniami, wzrost ciśnienia i rozciąganie ściany pęcherzyka

Objawy:

a) bolesność uciskowa prawego nadbrzusza ,

b) obrona mięśniowa w nadbrzuszu prawym,

c) wzrost temperatury ciała (38-39 C)

Szczególne postacie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: Wodniak, Ropniak.

KAMICA PRZEWODU ŻÓŁCIOWEGO WSPÓLNEGO

Kamienie żółciowe powstają w pęcherzyku żółciowym i stamtąd przemieszczają się do przewodów żółciowych. Kamica przewodowa występuje najczęściej u osób starszych. \

Objawy:

• żółtaczka po kolce,

• pobolewania w prawym nadbrzuszu,

• kolki w wywiadzie.

Żółtaczka trwa zwykle kilka dni i ma małe nasilenie 3-6 mg% w surowicy krwi.

Powikłaniem jest:

• ostre zapalenie dróg żółciowych do którego dochodzi gdy w okresie zatkania przez kamień odpływu żółci do dwunastnicy nastąpi zakażenie żółci. Występują wówczas dreszcze i wzrost temperatury ciała.

Diagnostyka : USG, ERCP - ECPW.

Leczenie:

• antybiotyki o szerokim spektrum,

• sfinkterotomia endoskopowa lub laprotomia,

• choledochotomia z usunięciem złogów

• drenaż PŻW modo Kehr.

POWIKŁANIA KAMICY ŻÓŁCIOWEJ

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, wodniak, ropniak;

• Ostre zapalenie dróg żółciowych;

• Przetoka pęcherzyka lub przewodu żółciowego do przewodu pokarmowego (żołądka , dwunastnicy lub jelita grubego);

• Zwężenie brodawki Vatera;

• Zapalenie trzustki;

• Marskość żółciowa wątroby;

• Żółciowe zapalenie otrzewnej spowodowane perforacją pęcherzyka żółciowego do jamy otrzewnej;

• Ropień podwątrobowy lub podprzeponowy;

• Niedrożność jelit żółciowa gdy duży kamień utkwi w jelicie powodują ostre objawy niedrożności.

LECZENIE KAMICY ŻÓŁCIOWEJ

Nie należy operować kamicy bezobjawowej !

Wskazania do nagłej operacji:

• żółciowe zapalenie otrzewnej,

• ostre zapalenie dróg żółciowych.

Wskazania do pilnej operacji:

• żółtaczka zaporowa,

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Metody:

Kamica pęcherzyka:

1. cholecystektomia

2. cholecystektomia laparoskopowa (ChL),

Kamica pęcherzyka i PŻW:

1. cholecystektomia + choledochotomia +usunięcie złogów i drenaż PŻW sposobem Kehr'a,

2. cholecystektomia + ERCP + papillotomia endoskopowa

1