BADANIE PRZEDMIOTOWE
BADANIE OGÓLNE
Przytomna, zorientowana co do miejsca i czasu, wyraz twarzy spokojny, mimika żywa, mowa wyraźna. Ułożenie ciała dowolne. Budowa ciała prawidłowa. Stan odżywiania dobry. Skóra różowa, średnio gruba, elastyczna, prawidłowej wilgotności, bez wykwitów.
Przydatki skórne prawidłowo rozwinięte. Tkanka podskórna średnio rozwinięta, równomiernie rozmieszczona, obrzęków nie stwierdza się.
Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty. Węzły chłonne obwodowe niewyczuwalne.
Ciepłota ciała: Waga: Wzrost: BMI:
Obwód talii
Obwód bioder
GŁOWA I SZYJA
Głowa wielkości i kształtu przeciętnego, niebolesna przy obmacywaniu i opukiwaniu, blizn, guzów i ubytków kostnych nie stwierdza się.
Twarz symetryczna, policzki wypełnione, fałdy nosowo-wargowe symetryczne. Ujścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne. Objaw Chwostka ujemny. Ślinianki niewyczuwalne. Szpary powiekowe średnio-szerokie, równe, powieki niezmienione, szczelnie zakrywają gałki oczne. Brwi i rzęsy prawidłowo wykształcone. Spojówki różowe, wilgotne. Gałki oczne osadzone, napięte i ruchome prawidłowo. Źrenice średnio szerokie, okrągłe, równe, na światło, zbieżność i nastawienie reagują równo, żywo i wydalnie. Wzrok dobry. Odruch rogówkowy i spojówkowy (tylko u nieprzytomnych) zachowane. Nos symetryczny, drożny bez wydzieliny.
Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone. Przewody słuchowe zewnętrzne wolne. Skrawek niebolesny przy ucisku, wyrostek sutkowy niebolesny przy ucisku i opukiwaniu. Słuch dobry.
Czerwień wargowa prawidłowa, kąciki ust na tym samym poziomie. Błona śluzowa przedsionka jamy ustnej, jamy ustnej i gardła różowo wilgotna. Ujścia ślinianek niezmienione. Dziąsła prawidłowe różowe, uzębienie ................
Podniebienie twarde, prawidłowo wykształcone. Łuki podniebienne symetryczne, języczek zwisa wolno. Migdałki podniebienne niezmienione, nie wystają zza łuków podniebiennych. Język prawidłowej wielkości i prawidłowo ruchomy, brodawki językowe prawidłowo wykształcone.
Szyja symetryczna, ruchoma. Tarczyca wielkości i spoistości prawidłowej. Szmerów nad tarczycą nie stwierdza się.
KLATKA PIERSIOWA
Klatka piersiowa symetryczna, budowy prawidłowej, jeśli nieprawidłowa opisać poszczególne elementy klatki piersiowej, ruchoma oddechowo, nie powłóczy, przy obmacywaniu nie stwierdza bolesności ani ubytków kostnych.
Oddechy miarowe, głębokie o częstości .........../min. drżenie piersiowe prawidłowo zachowane. Odgłos opukowy jawny, dolne granice płuc (podać).
Ruchomość dolnych granic płuc na (podać) palce. Szmer pęcherzykowy prawidłowy, szmerów dodatkowych nie stwierdza się. Osłuchiwanie mowy (lub szeptu) prawidłowe.
Okolica sercowa prawidłowo wysklepiona. Uderzenie koniuszkowe widoczne, średnio silnie unoszące, dające się przykryć opuszkami 2 palców, wyczuwalne w V międzyżebrzu, 1 ½ palca do wewnątrz od linii środkowej obojczykowej. Innych tętnień w okolicy serca (II międzyżebrza) i poza okolicą sercową (wcięcie jarzmowe, dołek podsercowy) nie stwierdza się. Mruku kociego nie stwierdza się.
Czynność serca miarowa, rytm prawidłowo zachowany, tony serca głośne, dźwięczne, prawidłowo akcentowane, tonów dodatkowych nie stwierdza się. Nie stwierdza się również szmerów (jeśli są: punkt max, siła, głośność, rodzaj, promieniowanie).
Tętnice niewyczuwalne poza falą tętna. Tętno miarowe, dobrze wypełnione, średnio napięte, nie chybkie o częstości .........../min., jednakowe w tętnicach jednoimiennych. Ciśnienie tętnicze krwi .................... .
Układ żylny bez zmian. Tętno żylne ujemne fizjologiczne.
JAMA BRZUSZNA
Brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, niebolesny, symetryczny i symetrycznie porusza się przy oddychaniu, pępek wciągnięty. Powłoki brzuszne prawidłowo napięte, oporów patologicznych nie stwierdza się. Kresa biała o przebiegu prostym, pierścienie przepuklinowe nie przepuszczają opuszki palca. Nie stwierdza się objawów wolnego płynu w jamie otrzewnowej.
Wątroba w przedłużeniu linii środkowej obojczykowej nie wystaje spod łuku żebrowego, w linii pośrodkowej ciała znajduje się między 1/3 górną i środkową odległości między wyrostkiem mieczykowatym i pępkiem, brzeg gładki, równy, spoistość prawidłowa, niebolesna. Miejsce rzutu woreczka żółciowego niebolesne. Śledziona niewyczuwalna, opukowo biegun przedni nie dochodzi do łuku żebrowego na odległość ok. 4 cm. Trzustka niewyczuwalna. Żołądek niewyczuwalny; objawów pluskania ani stawiania się żołądka nie stwierdza się, punkty żołądkowe i dwunastnicze niebolesne. Jelito grube wyczuwalne w rzucie esicy (kątnicy) w postaci gładkiego, niebolesnego walca.
Objawów zapalenia wyrostka robaczkowego nie stwierdza się.
Okolice lędźwiowe prawidłowo wysklepione, niebolesne przy wstrząsaniu.
Nerki niewyczuwalne. Pęcherz moczowy niewyczuwalny. Zewnętrzne narządy moczowo-płciowe wykształcone odpowiednio do wieku i płci.
Kręgosłup o przebiegu prostym i zachowanych krzywiznach fizjologicznych, prawidłowo ruchomy, nie bolesny przy obmacywaniu i opukiwaniu.
Obrysy stawów prawidłowe z zachowaną czynnością ruchową czynną i bierną. Odruchy skokowe żywe, równe.