Zasady opieki położniczej podczas porodu

PORÓD

• Szereg procesów po sobie następujących, które powodują wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja płodowego

OKRESY PORODU:

• I OKRES: od pierwszych regularnych skurczów do pełnego rozwarcia (u pierwiastki 9-15h, wieloródka 6-9h)

• II OKRES: od pełnego rozwarcia do wydalenia płodu (u pierwiastki 1-1,5h, wieloródka 15-45 minut)

• III OKRES: od wydalenia płodu do wydalenia popłodu (pierwiastka 10-30 min, wieloródka 5-10 minut)

• IV OKRES: tzw. wczesny połóg, 2h przy porodzie i połogu bez komplikacji, 4h po porodach zabiegowych

IZBA PRZYJĘĆ
elementy wywiadu. Czynności położnej.

• Słuchamy tętna płodu!!!

• Przeprowadzamy wywiad: imię, nazwisko pacjentki, opieka położnicza podczas ciąży, wiek rodzącej, liczba przebytych ciąż i porodów, ich powikłania, termin porodu;

• Ocena stanu położniczego - pęcherz płodowy zachowany czy pękł, jeśli pękł to ile czasu upłynęło, ilość i kolor wód płodowych

• Badanie zewnętrze i wewnętrzne

• Podłączamy zapis KTG

PRZYJĘCIE RODZĄCEJ NA SALĘ PORODOWA

Rodząca trafia na salę porodowa z izby przyjęć wraz z dokumentacja, tj.:

• Kartą przebiegu ciąży

• Kartą gorączkowa

• Indywidualna kartą zleceń lekarskich

• Dokumentami NFZ-tu

Położna wita serdecznie kobietę, obejmuje ją opieką, stwarzając atmosferę życzliwości, bezpieczeństwa z podkreśleniem podmiotowości kobiety i jej dziecka.

Przyjęcie ciężarnej lub rodzącej obejmuje następujące czynności: - położna:

• Słuchamy Tętna płodu!!

• Przedstawia się

• Sprawdza tożsamość rodzącej

• Zapoznaje rodzącą z prawami pacjenta

• Sprawdza zgodność dokumentów, pyta która ciąża, który poród i o powód zgłoszenia się na sale porodową

• Przeprowadza badanie zewnętrzne i wewnętrzne, dokonując oceny sytuacji położniczej

• Przeprowadza wywiad położniczo - ginekologiczny

• Ocenia miednicę kostną

• Dokonuje analizy dokumentacji, uzupełnia dokumenty obowiązujące na Sali porodowej: karta tętna płodu, historia rozwoju noworodka, zgłoszenie do urzędu stanu cywilnego;

• Proponuje wykonanie wlewu przeczyszczającego oraz ogolenie niewielkiej części krocza w razie konieczności wykonanie nacięcia krocza podczas porodu

• Proponuje kąpiel

• Zapoznaje pacjentkę z topografia Sali porodowej

Po realizacji wyżej wymienionych czynności położna informuje rodzącą o jej gotowości do rozwiązywania problemów kobiety, informuje o możliwościach aktywnego przeżycia porodu, proponuje różne jego formy, angażuje osobę towarzyszącą do współpracy.

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W I OKRESIE PORODU:

Położna wykonuje następujące czynności:

• Ocena postępu porodu (ocena czynności skurczowej macicy, ocena zaawansowania części przodującej w kanale rodnym, rozwieranie i skracanie szyjki macicy, pęknięcie pęcherza płodowego)

• Ocena i monitorowanie stanu płodu (słuchanie tętna płodu co 15 minut, co odnotowujemy w karcie kontroli tętna płodu, zapis KTG)

• Pielęgnowanie rodzącej (utrzymanie krocza i ciała w czystości, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, dbanie o wygodę i czystość łóżka)

• Nauka oddychania w przerwie między skurczami i „na” skurczu

• Zaproponowanie skorzystanie z kąpieli, worka saco, piłki

• Oceniamy stan ogólny i psychiczny pacjentki, jej nastawienie do porodu

• Ważne jest ciągłe wspieranie kobiety w czasie porodu. Wsparcie jest rozumiane nie tylko jako obecność osób asystujących przy porodzie, ale przede wszystkim jako odpowiednie reagowanie na potrzeby rodzącej - wspieranie emocjonalne, dodawanie otuchy, informowanie o przebiegu porodu, pomoc w oddychaniu, rozluźnianiu. Takie wsparcie to także metoda w walce z bólem porodowym. Lęk i zdenerwowanie powoduja mimowolne napinanie ciała, co z kolei wpływa na odczuwanie bólu.

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W II OKRESIE PORODU:

• Zawiadomienie lekarza o rozwarciu zupełnym

• Słuchanie tętna płodu po każdym skurczu -okres intensywnego nadzoru nad położnica i płodem

• Kontrolowanie wzmagania się akcji skurczowej i przerw między skurczami

• Ocena stanu ogólnego rodzącej

• Mobilizacja rodzącej do współpracy z położna

• Wyrabianie oddechów porodowych

• Pomoc rodzącej w przyjęciu dogodnej pozycji do porodu

• Jałowe zmycie krocza

• Powiadomienie położnika i neonatologa, ze prosimy do porodu

• Sprawdzenie kącika noworodka

• Przygotowanie łóżka i okolicy przyłóżkowej (lampa bezcieniowa, sprawdzamy ssak do odśluzowania noworodka, źródło tlenu, na łóżku rozkładamy zestaw do porodu)

• Przygotowanie położnej do porodu: obuwie ochronne, maska, czapka, fartuch foliowy, chirurgiczne umycie się do porodu, okulary ochronne, jałowe rękawice, sprawdzenie i rozłożenie zestawu do porodu;

• Pomoc w adaptacji główki do kanału rodnego

• Ochrona główki przed urazami okołoporodowymi

• Ochrona krocza, niepodatne krocze nacinamy na szczycie skurczu

• Sprawdzenie czy na szyi płodu nie znajduje się pępowina, jeśli tak to staramy się ją zsunąć

• Pomoc w dokonaniu przez płód obrotu zewnętrznego

• Pomoc w urodzeniu barków i kończyn dolnych płodu

• Odpępnienie noworodka

• Identyfikacja noworodka (płeć)

• Podanie dziecka matce na brzuch i piersi

• Oznakowanie

• Lekarz pediatra dokonuje oceny wg. skali Apgar - pierwsze badanie ogólne płodu

• Odśluzowanie noworpdka

• Uzupełnienie dokumentacji w książce porodów

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W III OKRESIE PORODU:

• Kontrola czasu trwania

• Ocena wszystkich elementów popłodu, mechanizmu rodzenia się łożyska (mech. Schultzego (strona płodowa), czy mech. Duncana (strona zrazikowa, czyli matczyna)

• Obserwacja rany naciętego krocza

• Pomiary parametrów

• Tor oddychania, głębokość, szybkość

• Zabarwienie powłok

• Ocena stanu psychicznego położnicy, jej podejścia do dziecka

• W przypadku nacięcia krocza - asysta przy szyciu krocza

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W IV OKRESIE PORODU:

IV okres porodu to tzw. intensywny nadzór położniczy, biologiczny i psychiczny położnicy i noworodka tuż po porodzie. Wczesny połóg fizjologiczny trwa 2h. O wczesnym połogu fizjologicznym mówimy, gdy był to poród fizjologiczny, siłami natury, bez powikłań (ewentualnie ochrona krocza z nacięciem lub bez, pęknięcie krocza pierwszego stopnia).

Wczesny połóg wydłużamy do 4h w przypadku jakichkolwiek niefizjologicznych krwawień, które wystąpiły w czasie porodu, np.: 1) kontroli jamy macicy narzędziami

2) Po porodzie zabiegowym z użyciem kleszczy lub vacum

3) W przypadku pęknięć krocza II i III stopnia

4) W przypadku pęknięć szyjki macicy

5) Po ręcznym wydobyciu łożyska

Wczesny połóg wydłużamy do 4h także w przypadku

1. Wystąpienia powikłań w czasie połogu (zaburzenia obkurczania mięśnia macicy - hypotonia)

2. Krwiak, obrzęk krocza

3. Stan ogólny fizyczny lub psychiczny ulega poważnemu zachwianiu

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W IV OKRESIE PORODU, cd:

• Ocena stanu ogólnego co 30min, sprawdzamy: ciśnienie, tętno, oddechy, powłoki skórne, paznokcie, temperaturę co godz.

• Zapewnienie położnicy realizacji potrzeb biologicznych, utrzymanie czystości i higieny

• Pod koniec wczesnego połogu zapewnienie toalety całego ciała i zmiany bielizny osobistej

• Utrzymanie kobiety w odpowiedniej pozycji dla najlepszego obkurczania się mięśnia macicy

• Zapewnienie potrzeby bezpieczeństwa po porodzie (obecność przy położnicy, wyjaśnianie wszelkich wątpliwości położnicy, pomoc w postępowaniu z noworodkiem)

• Zaspokojenie pragnienie głodu i pragnienia

• Ocena stanu psychicznego położnicy

• Ocena stanu położniczego - piersi, macica, kontrola odchodów - ilość, kolor

POZYCJE WERTYKALNE zalety:

• Przyspieszenie rozwierania szyjki
  Przy zachowaniu pionowej pozycji ciała rodzącej kobiety, główka dziecka mocniej naciska na szyjkę macicy i przyspiesza rozwieranie. W pozycji horyzontalnej ucisk główki na szyjkę jest minimalny, zatem proces rozwierania jest wolniejszy i trudniejszy. Taki poród wymaga dużo większego wysiłku, zarówno ze strony matki, jak i dziecka.

• Zwiększenie regularności `i` intensywności skurczy
  W pozycji pionowej skurcze macicy są bardziej regularne, silniejsze, częstsze. Badania brytyjskie dowiodły, że czas porodu w pozycjach wertykalnych w porównaniu z porodem tradycyjnym skraca się nawet o 40%! Skrócenie czasu i wzrost dynamiki porodu nie wymaga większego wysiłku, także dlatego, że mięśnie krocza pozostają rozluźnione.

• Lepsze dotlenienie dziecka
  Gdy poród odbywa się wertykalnie, łożysko jest lepiej ukrwione, a co za tym idzie dziecko otrzymuje więcej tlenu. Natomiast podczas leżenia na plecach uciśnięta zostaje aorta zstępująca i żyła główna wewnętrzna. Wielogodzinne pozostawanie w tej pozycji w I okresie porodu powoduje niemal całkowite zamknięcie światła żyły. Zablokowanie odpływu krwi może spowodować hipotensję i krwawienie u matki.

• Ułatwione oddychanie
  Przy pionowym ułożeniu ciała kobieta może wykorzystać swobodny i głęboki oddech do zmniejszania bólu. W tej pozycji łatwiej jest jej zapanować nad rytmem porodu poprzez dostosowanie rytmu oddechu do skurczy. W czasie leżenia na plecach oddech staje się na tyle płytki, że wykorzystanie przepony jest praktycznie niemożliwe.

• Mniejsza potrzeba uśmierzania bólu
  Kobiety rodzące w pozycjach wertykalnych odczuwają mniejszą potrzebę farmakologicznego uśmierzania bólu. Częściej korzystają z naturalnych metod, takich jak masaż czy kąpiel w ciepłej wodzie, pozwalających zachować pełną świadomość i kontakt z własnym ciałem. Leżenie "na wznak" - z powodu ograniczonej aktywności - powoduje uzależnienie od pomocy innych osób i wzrost znaczenia środków przeciwbólowych.

• Zmniejszenie lęku i napięcia
  Pozycje wertykalne zmniejszają lęk i napięcie rodzącej. W organizmie kobiety wydziela się mniej adrenaliny hamującej skurcze, na rzecz naturalnej oksytocyny. Dzięki temu poród przebiega szybciej i regularniej. Unieruchomienie na łóżku porodowym spowalnia lub nawet zatrzymuje akcję porodową, ponieważ wzmaga niepokój, który zakłóca równowagę hormonalną i mechanizm porodu.

• Efektywniejsze wykorzystanie sił
  Pozycje wertykalne zachęcają kobietę do aktywnego poszukiwania najwygodniejszych pozycji także w czasie przerw między skurczami. Lepszy odpoczynek pozwala na większą mobilizację sił w czasie parcia. Gdy kobieta leży na plecach, jej wysiłek jest niewspółmierny do efektów i zmęczenia.

• Ułatwienie parcia

Zasadnicza różnica pomiędzy porodem na plecach a porodem w pozycjach wertykalnych wynika z ułożenia kanału rodnego. Gdy kobieta stoi, kuca lub siedzi kanał rodny skierowany jest do dołu. Na przesuwające się dziecko działa więc dodatkowa siła - grawitacja - która wzmacnia siłę skurczy. Leżenie na plecach powoduje, że kanał rodny skierowany jest skośnie do góry. Mięsień macicy pracuje pokonując dodatkowy opór siły ciążenia, która zamiast pomagać, przeszkadza. Dziecko z trudnością przesuwa się w kanale rodnym w stronę ujścia, gdyż "przyciskane" jest siłą grawitacji do kręgosłupa matki.

• Zwiększenie wymiaru miednicy
  W pozycji pionowej kość krzyżowa jest ruchoma, więc podczas przechodzenia główki dziecka połączenie krzyżowo-guziczne cofa się, co pozwala na zwiększenie przednio-tylnego wymiaru miednicy aż o 30 %. W pozycji leżącej kość krzyżowa jest całkowicie unieruchomiona, a otwór dolny miednicy zwężony.

• Zmniejszenie ryzyka pęknięć krocza

Zachowanie pionowej pozycji w czasie parcia zmniejsza ryzyko pęknięć krocza i potrzeby jego nacinania, gdyż w trakcie wyrzynania się główki tkanki wokół krocza naciągają się równomiernie.
W pozycji "na wznak" główka dziecka najmocniej napiera na krocze w okolicach odbytu. W tej sytuacji, nawet mimo ewentualnego nacięcia, możliwe jest pęknięcie śluzówki lub ściany pochwy.

• Ułatwienie samoistnego odklejania łożyska
  Pozycja pionowa korzystna jest również w III okresie porodu. W czasie wydalania łożyska łatwiejsze jest jego samoistne odklejanie i samooczyszczanie macicy. Także w tym przypadku działanie siły ciążenia może pomagać lub przeszkadzać.

• Zalety porodu w pozycjach wertykalnych

• Zmniejszenie lęku, napięcia nerwowego i poczucia bezradności

• Możliwość relaksacji i odprężenia

• Efektywniejsze wykorzystanie sił

• Zwiększenie regularności i efektywności skurczów porodowych

• Zmniejszenie odczuwania skurczów porodowych

• Zwiększenie wymiarów miednicy kostnej

• Łatwiejsze i precyzyjniejsze wstawianie się główki do kanału rodnego

• Szybsze rozwieranie szyjki macicy

• Mniejsze napięcie tkanek krocza

• Zmniejszone ryzyko urazów krocza

• Zmniejszone ryzyko urazów główki

• Zwiększenie siły parcia

• Ułatwione oddychanie

• Lepsze dotlenienie płodu

---