132. Rak szyjki macicy (carcinoma colli uteri).

• drugi po raku sutka najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet

• występuje najczęściej u między 40 rż. a 60 rż.

• rozwija się na podłożu stanów przedrakowych:

• odnawiająca się nadżerka

• leukoplakia

• brodawczak płaskonabłonkowy

• dysplazja CIN

• polipy szyjkowe

• w etiologii najważniejsza rola zakażenia HPV 16 i 18

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania:

1) główne

• infekcja HPV 16 i 18

• wczesne rozpoczęcie życia seksualnego

• duża liczba partnerów seksualnych

• duża liczba porodów

• palenie papierosów

• niski status socjo-ekonomiczny

• wcześniejsza patologia w badaniu cytologicznym

• partnerzy podwyższonego ryzyka

2) prawdopodobne

• wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych

• niewłaściwa dieta

• zakażenie wirusem HIV

• stany zapalne narządu płciowego przenoszone droga płciową inne niż HPV

Histopatologicznie:

• 95% rak płaskonabłonkowy

• 3-5% rak gruczołowy

4 postacie kliniczne:

• rak egzofityczny

• rak endofityczny

• rak naciekający

• rak wewnątrzszyjkowy

Objawy:

• początkowo bezobjawowo

• upławy surowiczo-ropne, potem krwiste

• krwawienia nie związane z cyklem, urazowe, krwotoki

• bóle podbrzusza i okolicy krzyżowej

stopień			opis	leczenie
0			rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) = CIN3	chirurgiczne leczenie oszczędzające^1 - konizacja lub amputacja szyjki w razie potrzeby brachyterapia^2
I			rak ograniczony do szyjki macicy
		Ia			rak mikroinwazyjny (rozpoznanie wyłącznie na podstawie oceny mikroskopowej całej usuniętej zmiany) średnica zmiany do 7 mm
					Ia^1	głębokość naciekania podścieliska do 3 mm od błony podstawnej
				Ia^2	głębokość naciekania podścieliska do 5 mm od błony podstawnej	histerektomia z przydatkami i selektywnym usunięciem węzłów chłonnych miednicy ± radioterapia^3
			Ib		wszystkie przypadki widocznych klinicznie zmian większych od Ia^2 :	zabieg radykalny^4 ± radioterapia albo sama radioterapia^5
				Ib^1	< 4 cm
				Ib^2	≥ 4 cm		zabieg radykalny z biopsją węzłów okołoaortalnych ± następowa radioterapia^6
	II			rak przechodzi poza szyjkę macicy, lecz nie dochodzi do ścian miednicy i nacieka nie więcej niż górne 2/3 pochwy
		IIa		naciek pochwy (max. górne 2/3) bez nacieku przymacicz
		IIb		nacieki przymacicz, nie dochodzące do ścian miednicy (z naciekiem pochwy lub bez)	radiochemioterapia (teleterapia + brachyterapia + chemioterapia oparta na cisplatynie)
	III			rak dochodzi do ścian miednicy, nacieka dolną 1/3 pochwy; do tego stopnia zalicza się także wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki niezależnie od rozległości procesu nowotworowego
		IIIa		nacieka dolną 1/3 pochwy, nacieki w przymaciczach nie dochodzą do kości
		IIIb		nacieki przymacicza dochodzące do kości (z naciekiem pochwy lub bez); wodonercze lub nieczynna nerka
	IV			przejście raka poza teren miednicy mniejszej lub naciek śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy
		IVa		naciekanie sąsiednich narządów
		IVb		przerzuty odległe	brak standardu leczenia

Odnośniki:

¹⁾ przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego:

- guzy i stany zapalne przydatków

- mięśniaki macicy

- znaczne zniekształcenia poporodowe szyjki macicy

- drobna szyjka macicy

- lokalizacja raka w kanale szyjki

²⁾ brachyterapia - jako leczenie uzupełniające w przypadku stwierdzenia komórek raka w marginesie operacyjnym albo jako jedyne leczenie, gdy np. pacjentka nie zgadza się na operację

³⁾ radioterapia w stopniu Ia²:

węzły chłonne bez przerzutów raka - nie jest konieczna

węzły chłonne z przerzutami raka - brachyterapia ± teleterapia miednicy

brak marginesu wolnego od raka - brachyterapia

⁴⁾ zabieg radykalny - operacja Wertheima-Meigsa (rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami i obustronnym usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej)

⁵⁾ radioterapia w stadium Ib¹:

> węzły chłonne bez przerzutów raka - nie jest konieczna

> węzły chłonne z przerzutami raka - brachyterapia ± teleterapia miednicy

> głębokie naciekanie, naciekanie naczyń, stopień hist. G2, G3 - teleterapia miednicy ± brachyterapia dopochwowa

> zastosowanie radioterapii jako wyłącznej metody leczenia w stadium Ib¹ - brachyterapia + teleterapia

⁶⁾ radioterapia w stadium Ib² i IIa:

> węzły chłonne bez przerzutów raka - nie jest konieczna

> węzły chłonne z przerzutami raka - brachyterapia ± teleterapia miednicy ± chemioterapia oparta na cisplatynie

> głębokie naciekanie, naciekanie naczyń, stopień hist. G2, G3 - teleterapia miednicy ± brachyterapia dopochwowa

Badania:

1. we wziernikach

2. przez pochwę

3. przez odbytnicę

4. skojarzone

5. histopatologiczne

Leczenie:

1. OPERACYJNE

2. ENERGIĄ PROMIENISTĄ

3. SKOJARZONE

Rokowanie:

• przeżycia 5-letnie

• stopień I 76%

• stopień II 55%

• stopień III 30%

• stopień IV 7%

Profilaktyka - szczepienie przeciwko HPV

• szczepienie rozważyć u:

• dziewcząt przed inicjacją seksualną (13 - 15 r.ż.)

• młodych kobiet

• chłopców i mężczyzn (prewencja raka okolicy anogenitalnej i kłykcin, względy epidemiologiczne)

• szczepienie obu płci wpływa na zwiększenie odporności zbiorowiskowej

		Cervarix (GSK)	Silgard (MSD)
typy HPV	onkogenne	16, 18	16, 18
		niskiego ryzyka		6, 11
odbiorca		kobiety	kobiety, mężczyźni
wiek		10 - 55 lat	9 - 26 lat
cykl szczepień		0, 1, 6	0, 2, 6