Programy profilaktyki onkologicznej
W zapobieganiu nowotworom możemy wyodrębnić dwa kierunki działania :
Prewencję pierwotną
Prewencję wtórną
Ad 1. Obejmuje eliminację czynników prowadzących do powstawania nowotworów ( np. palenie papierosów, nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne, niewłaściwa dieta)
Ad2. Ma na celu zmianę przebiegu choroby w następstwie wykrycia w wyeliminowania stanów przednowotworowych lub wykrycia nowotworów w stadiach przedklinicznych i wczesnych klinicznych, co prowadzić może do zmniejszenia zachorowalności i umieralności w danej populacji.
Służą temu badania przesiewowe .
Badania przesiewowe - warunki, cd:
Są testy o odpowiedniej czułości i specyficzności, a koszty ich przeprowadzenia są możliwe do zaakceptowania.
Istnieje możliwość zaakceptowania procedur badań przesiewowych przez osoby objęte, jak też przez osoby zlecające i nadzorujące ich wykonanie
Uwzględniając te warunki badania przesiewowe mają aktualnie
znaczenie w odniesieniu do niektórych nowotworów:
Rak szyjki macicy.
Rak piersi
Rak jelita grubego.
Rak gruczołu krokowego
Badania przesiewowe są uzasadnione pod względem
medycznym, finansowym i społecznym tylko w doniesieniu do
nowotworu, który spełnia następujące warunki:
Ma duże znaczenie społeczne, które wynika z wysokiej częstości zachorowań i zgonów.
Jest możliwość dokładnego określenia populacji, która ma być objęta badaniem
Znane są sposoby wykrycia stanów przednowotworowych lub przedklinicznych tego nowotworu
Są dostępne skuteczne metody leczenia zmian przednowotworowych lub stanów przedklinicznych oraz istnieje możliwość uzyskania widocznych korzyści w porównaniu z wynikami leczenia przypadków w pełni rozwiniętych stanów klinicznych
Wartość testów przesiewowych ocenia się na podstawie trzech
cech:
1.Czułości
2.Swoistości
3.Pozytywnej wartości predykcyjnej
Czułość - oznacza prawdopodobieństwo wykrycia wszystkich zmian patologicznych u wszystkich osób bez objawów w badanej populacji przy możliwie najmniejszej ilości rozpoznań błędnie dodatnich.
Wartość testów przesiewowych, cd.
Swoistość - oznacza trafne określenie zmian patologicznych wobec możliwie najmniejszej liczby rozpoznań błędnie dodatnich
Dodatnia wartość predykcyjna - oznacza proporcję wszystkich dodatnich przypadków w badaniu przesiewowym, w których potwierdzono istnienie nowotworu lub stanu przednowotworowego w stosunku do wszystkich zbadanych osób w ocenie populacji.
Właściwie przygotowany program, uwzględniający aktualną
wiedzę medyczną, możliwości organizacyjne i finansowe, pozwoli
określić następujące elementy:
Rodzaj stosowanych testów
Częstość wykonywanych badań
Populację, która ma być objęta badaniami
Badania przesiewowe - rak szyjki macicy
W krajach, w których została wprowadzony właściwie
zorganizowany skrining populacyjny, śmiertelność z powodu tego
nowotworu zmalała o 80%.
W Polsce rak szyjki macicy zajmuje piąte miejsce pod względem częstości zachorowań i trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory, a rocznie stwierdza się około 1850 zachorowań i 3600 zgonów.
Badania przesiewowe - rak szyjki macicy, cd.
Testem skriningowym jest przypadku raka szyjki macicy badanie
cytologiczne komórek uzyskanych drogą wymazu z części
pochwowej szyjki macicy. Wyniki badania przedstawiane są we
systemu Bethesa z określeniem jakości rozmazu i jego
przydatności do oceny mikroskopowej, a stwierdzane zmiany
patologiczne prezentowane są podobnie jak w badania
histopatologicznych.
Stosuje się podobną terminologię dla zmian
przednowotworowych ( dysplazja, CIN, LG/HG SIL)
Badania przesiewowe - rak szyjki macicy, cd.
Zalecenia: przez cały okres życia seksualnego kobiety - początkowo trzy badania wykonywane corocznie, a następnie co trzy lata wypadku trzech ujemnych wyników. Regularne badania należy rozpocząć między 20 a 25rż. W różnych krajach przyjęto różne zasady dotyczące czasu rozpoczęcia badań populacyjnych w odniesieniu do raka szyjki macicy.
Ze względu na znany związek występowania raka płaskonabłonkowego szyjki macicy z zakażeniem wirusem HPV zalecane jest badania skriningowe zakażenia tym wirusem i w razie potwierdzenia tej infekcji, szczególnie typami o wysokiej onkogenności ( HPV typ 16 i 18) zalecane jest częstsze wykonywanie badań cytologicznych.
Badania przesiewowe - rak szyjki macicy, cd.
Wykrycie zmian przednowotworowych wyższego stopnia
(CIN II,CIN III lub HG SIN) lub raka wymaga badania
histopatologicznego celem ustalenia jednoznacznego
rozpoznania i podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych.
Stwierdzenie zmian przednowotworowych o niewielkim
stopniu nasilenia ( CIN I lub LG SIN) może być podstawą ścisłej
obserwacji.
Badania przesiewowe - rak piersi
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem w krajach
rozwiniętych. Stosunkowo mało wiadomo na temat stanów
przednowotworowych i raku przedinwazyjnym, tym niemniej
rozpoznanie raka inwazyjnego w stadium przedklinicznym i we
wczesnych stadiach klinicznych umożliwia znacznie
skuteczniejsze leczenia.
Rodzaje badań przesiewowych :
Samobadanie
Badanie kliniczne
mammografia
Wg American Cancer Societby kobiety powinny stosować samobadanie od 20.roku życia , a w okresie od 20. do 40. roku życia powinno ono być uzupełniane badaniem palpacyjnym w czasie corocznej kontroli u lekarza domowego. Po 40. roku życia powinna być dodatkowo mammografia co 1 - 2 lata.
W Polsce , podobnie jak w innych krajach, wykonywanie
mammografii raz w roku jest zalecane po 50.roku życia.
Stwierdzenie rodzinnego występowania raka piersi jest
wskazaniem do wykonania badań genetycznych ( 3-5%
przypadków). Jest to szczególne wskazanie do częstych badań
mammograficznych.
Badanie mammograficzne cechuje się znacznie mniejszą
swoistością niż badania cytologiczne w raku szyjki macicy.
Dlatego też wykrycie mammograficznie zmian patologicznych ,
szczególnie budzących podejrzenie rozrostu nowotworowego ,
wymaga usunięcia chirurgicznego i wykonania szczegółowego
badania histopatologicznego.
Badanie takie powinno być wykonywane po oznaczeniu granic
cięcia chirurgicznego i w korelacji z obrazem mammograficznym
Badanie przesiewowe - rak jelita grubego
Rak jelita grubego ( okrężnicy i odbytnicy)jest na trzecim
miejscu wśród przyczyn zgonów nowotworowych u mężczyzn
i drugim u kobiet.
Znane są stany przedrakowe, a rozpoznany we wczesnych
stadiach może by skutecznie leczony.
Istotną cechą tego nowotworu jest długa faza przedkliniczna,
charakteryzująca się znanymi sekwencjami : polip - dysplazja-
rak przedinwazyjny - rak inwazyjny.
Badania przesiewowe - rak jelita grubego, cd.
Metody skriningowe :
1.Sigmoidoskopia
2.Kolonoskopia
3.Badania kału na krew utajoną
W populacji osób badanych na obecność krwi utajonej w kale stwierdza się ją u 1 - 5% badanych, z czego około 10% jest to wynikiem raka przedinwazyjnego, a w 20-30% gruczolaka.
Sigmoidoskopia pozwala na wykrycie 25-35% polipów przy zastosowaniu endoskopu sztywnego i do 65-75% przy zastosowaniu fiberoskopu.
Badania przesiewowe - rak jelita grubego, cd.
Wg zaleceń American Cancer Society badania przesiewowe
należy rozpoczynać od 50.roku życia i powinny składać się z
wszystkich trzech metod. Dodatkowym badaniem
uzupełniającym jest badanie radiologiczne z podwójnym kontrastem.
Badanie kału należy wykonywać corocznie, sigmoidoskopię co 5 lat,
a kolonoskopię co 10 lat. Badanie per rectum nie jest zalecane jako
badanie przesiewowe ze względu na małą czułość.
U osób z dziedzicznym obciążeniem rakiem jelita badania
przesiewowe są zalecane od 40.roku życia.
Badania przesiewowe - rak gruczołu krokowego
Rak gruczołu krokowego jest najczęstszym nowotworem u
mężczyzn, a jego częstość wzrasta wraz z wiekiem.
Badania pośmiertne wykazują, że po 80. roku życia u ponad 60%
mężczyzn stwierdza się w obrębie gruczołu krokowego utkanie
histologiczne raka.
Część międzynarodowych organizacji do walki z nowotworami
nie zaleca wykonywania badań przesiewowych w raku stercza ze
względu na brak możliwości odróżnienia zmian nowotworowych
letalnych i jednocześnie możliwych do wyleczenia od zmian
nowotworowych stanowiących niewielkie zagrożenia dla życia.
Badania przesiewowe - rak gruczołu krokowego, cd.
Rodzaje badań przesiewowych:
Badanie palpacyjne per rektum
Ocena swoistego antygenu prostaty w surowicy - PSA
Transrektalna ultrasonografia
Ad.1 Badanie palpacyjne jest mało czułe i najczęściej wykrywa nowotwory zaawansowane
Ad.2 Stwierdzenie tego białka wytwarzanego przez prostatę nie jest wskaźnikiem istnienia nowotworu, natomiast podwyższenie jego stężenia jest uważane za najbardziej czuły wskaźnik do wykrycia bezobjawowej postaci raka stercza
Ad 2, cd, Podstawową wadą tego testu jest jego mała swoistość, gdyż jego podwyższony poziom stwierdza się również w zmianach łagodnych, stanach zapalnych i w starszym wieku.
Ad3. Nie jest to badanie skriningowe samo w sobie, stanowi jedynie uzupełnienie dwóch wcześniejszych.
Wg części organizacji międzynarodowych zaleca się wykonywanie corocznego badania per rectum i oznaczenia PSA u mężczyzn po 50. roku życia.
W grupie podwyższonego ryzyka ( w wywiadzie rodzinnym rak stercza u dwóch krewnych) badanie takie należy rozpocząć przed 50. rokiem życia