PATOLOGIA NARZĄDU RODNEGO

1.Wymień i podaj krótka charakterystykę zapaleń sutka.

Zapalenia sutka:

-ostre

-przewlekłe

1. Ostre (ropne) zapalenie suka

- we wczesnym okresie laktacji

- Wywołane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus przenoszone przez noworodka którego jama nosowo-gardłowa została zakażona po urodzeniu

-Wnikają prze szczelinowate pęknięcia brodawki

-Rozwojowi zapalenia sprzyja zaleganie wydzieliny w sutku

-Przy spóźnionym leczeniu antybiotykami może się wytworzyć ropień

-Po okresie karmienia rzadko

Morfologia:

-pojedyncze lub mnogie ropnie

-zmiany zwykle małe ale kiedy osiągają wystarczającą wielkość, mogą w przebiegu leczenia pozostawić szczątkowe ogniska bliznowacenia, palpacyjnie wyczuwalne jako obszary stwardnienia

-rozejście się zmian zapalnych rzadko pozostawia obszary stwardnienia

Klinika:

-typowe objawy ostrego zakażenia

-ból, obrzęk, tkliwość gruczołu piersiowego

2. Przewlekłe zapalenie z ogniskowym włóknieniem jako zejście zapalenia ostrego

3. Okołoprzewodowe zapalenie sutka

- inaczej nawracający ropień około brodawkowy lub metaplazja płaskonabłonkowa przewodów mlecznych

-nie ma związku z laktacją

- głównie u kobiet palących papierosy

Morfologia:

-nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący zbyt głęboko tapetuje zatoki, do których uchodzą przewody wyprowadzające brodawki

-gromadzenie się złuszczonych, zrogowaciałych komórek nabłonkowych

-rozszerzenia, a następnie pęknięcia ściany przewodów z następowym przewlekłym i ziarniniakowym zapaleniem w tk. otaczających przewody (odczyn na keratynę)

Klinika:

-bolesne zgrubienie pod otoczką brodawki z widocznym rumieniem

-po wycięciu i drenażu nawroty, przetoki otwierające się na brzegu otoczki brodawki

-w końcowym etapie utworzenie blizny z wciągnięciem brodawki

4. Zapalenie plazmatycznokomórkowe sutka

-zapalenie przewlekłe

-przez niektórych uważane za odmianę około przewodowego zapalenia

-pojawia się w różnym - zwykle długim - okresie po laktacji

Morfologia:

-hiperplazja nabłonka przewodów

-obfity naciek z komórek plazmatycznych dookoła przewodów i zrazików

-może występować naciek z histiocytów, czasem o charakterze ziarniniakowym

Klinika:
-we wczesnej fazie ból, zaczerwienienie, obrzęk, wyciek z brodawki

-po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia guzowate zgrubienie, utrzymuje się wysięk brodawki, może dojść do wciągnięcia brodawki

-powiększenie pachowych węzłów chłonnych

-różnicować z carcinoma inflammatorium i rakiem (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, rozmaz cytologiczny)

5. Poszerzenie przewodów

- u kobiet między 40. a 70. rokiem życia

-prawdopodobnie związane z zanikiem i inwolucją struktur wydzielniczo-przewodowych, co prowadzi do zastoju wydzieliny i przenikania lipidów przez ścianę przewodów, co z kolei wywołuje około przewodowy odczyn zapalny

Morfologia:

- na przekroju widoczne rozszerzone przewody, zawierające gęstą, ziarnistą wydzielinę koloru żółtawego, brązowego lub białego

-mikroskopowo w świetle przewodów eozyno chłonny, ziarnisty, lub bezpostaciowy białkowy materiał, kom. piankowate, złuszczone kom. nabłonkowe, czasem także kryształy cholesterolu i złogi wapnia

-niektóre histiocyty zawierają ceroid (ochrocyty)

-ściany przewodów i tk. około przewodowe intensywnie nacieczone przez limfocyty oraz histiocyty i kom. plazmatyczne

-pęknięcie ściany przewodu z wydostaniem się zawartości na zewnątrz zwiększa odczyn zapalny w otoczeniu, czasem z wytworzeniem ropnia

-czasem może powstać ziarniniak cholesterolowy

-następstwem zmian zapalnych jest włóknienie około przewodowe, hyperelastosis lub zwężenie albo całkowite zamknięcie światła przewodów przez ziarninę

Klinika:

-powtarzający się wyciek z brodawki - żółtawy lub brązowy, w połowie przypadków obecne krwinki czerwone

-rzadko zaczerwienienie i ból

-w późniejszym okresie nieregularne, o nieostrych granicach, czasem bolesne zgrubienie pod brodawką

-skóra nad zmianą może być zaciągnięta, a brodawka wciągnięta

-różnicować z rakiem sutka ( bad. histologiczne wyciętej zmiany)

6. Ziarniniakowe zapalenie zrazików sutka

-u kobiet, które rodziły

-średnia wieku 33 lata

-etiologia nieznana

-sugeruje odczyn komórkowy na obecność antygenów zawartych w wydzielinie lub komórkach zrazika

-częściej u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne (powodują one hiperplazję przewodzików - zatkanie przez złuszczające się w nadmiarze komórki nabłonkowe - rozdęcie światła przewodzików i odczyn okołozrazikowy)

Morfologia:

- twarde, guzowate zgrubienie tkanki sutka

-nieostro odgraniczone od miąższu

-zmiany o średnicy kilku cm, poza okolicą okołobrodawkową

-zwykle bez wycieku z brodawki

-mikroskopowo ziarniniakowe zapalenie zrazików i okolicy okołozrazikowej

-ziarniniaki z komórek nabłonkowatych, olbrzymich wielojądrowych, limfocytów i plazmocytów

-rzadko mikroropnie i ogniska martwicy tłuszczowej

Klinika:

-różnicować z gruźlicą, sarkoidozą, chorobą kociego pazura, rakiem piersi

7. Zapalenie silikonowe sutka

-powstaje w odpowiedzi na działanie silikonu (polimeru dimetylsiloxanu)

-po operacjach plastycznych

- silikon przesiąka do otaczających tkanek, na około implantu silikonowego tworzy się torebka włóknista, co może prowadzić do deformacji piersi i jej stwardnienia

Morfologia:

-na przekroju twardego guza o nieregularnych obrysach widoczne ogniskowe zwapnienia, torbiele

-przewlekły proces zapalny typu ziarniniaka resorpcyjnego z włóknieniem (ziarniniak silikonowy sutka)

-mikroskopowo utworzona torebka zbudowana z tk. łącznej włóknistej zawierającej grube pasma kolagenu, fibroblasty, miofibroblasty oraz włókna elastyczne

-na zewnętrznej stronie torebki nacieki z limfocytów T, plazmocytów, histiocytów, komórek olbrzymich wielojądrowych, typu ciał obcych

-w cytoplazmie histiocytów i komórek olbrzymich kryształy lub krople silikonu

-makro- i mikrozwapnienia

- w połowie przypadków wewnętrzna powierzchnia torebki włóknistej tworzy brodawkowate twory wyścielone palisadowato ułożonymi komórkami fibrohistiocytarnymi przypominającymi synowocyty

-po latach torebka może pękną i silikon wydostaje się na zewnątrz, może zostać przeniesiony do węzłów chłonnych pachowych i pachwinowych

Klinika:

-silikonowe zapalenie sutka utrudnia rozpoznanie raka w takim sutku

8. Gruźlica sutka

-w PL obecnie bardzo rzadko

-w wyniku rozsiewu krwiopochodnego postaci narządowej gruźlicy

Morfologia:

- odosobniony guz o nieregularnym obrysie z obecnością martwicy serowatej, jamistym rozpadem, obecnością przetok i włóknieniem

-rozpoznanie - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

9. Sarkoidoza sutka

- w przebiegu uogólnionej sarkoidozy, głównie u kobiet w drugiej lub trzeciej dekadzie życia

Morfologia:

-twardy guz o nieregularnym obrysie

-powiększone węzły chłonne pachowe

10. Martwica tkanki tłuszczowej

-przyczyny: radioterapia, zabiegi chirurgiczne, uraz

-najczęściej u kobiet otyłych i u kobiet z obwisłymi sutkami, niezależnie od wieku

-ograniczone ognisko martwicy tk. tłuszczowej sutka z obecnością przewlekłego odczynu zapalnego wokół

Morfologia:

-początkowo widoczne ognisko krwotoczne i martwica rozpływna tk. tłuszczowej

-w części centralnej może powstać jama zawierająca gęsty płyn i zmienione martwiczo elementy tk. tłuszczowej

-ostatecznie pozostaje guzek o nieregularnym obrysie, na przekroju szaro-białawy z czerwonymi ogniskami

-skóra nad guzem może być zaciągnięta i pogrubiała

-mikroskopowo martwica tk. tłuszczowej otoczona przez lipo fagi i neutrofile oraz zmiany krwotoczne

-na obwodzie zmiany warstwa tk. łącznej z naczyniami krwionośnymi i naciekami z histiocytów, limfocytów, komórek plazmatycznych

-później w części centralnej zostają lipofagi, kryształy lipidów, komórki olbrzymie wielojądrowe typu ciał obcych oraz złogi hemosyderyny

-wapnienie dystroficzne

-końcowym efektem jest torbiel z nawapnieniami lub ognisko bliznowatej tk. łącznej o nieregularnym obrysie z obecnością mikrozwapnień

Klinika:

-różnicować rakiem sutka (bad. histologiczne usuniętej zmiany)

2.Nienowotworowe zmiany rozrostowe sutka - wymień i podaj ich krótką charakterystykę.

ZMIANY WŁÓKNISTO TORBIELOWATE

-zwykle u kobiet od 20 r.ż. do menopauzy

-najczęściej występująca zmiana w sutku

Patogeneza:

-kluczową rolę odgrywa względny lub bezwzględny nadmiar estrogenów

-zmieniony metabolizm hormonów w tk. sutka

Morfologia:

-makroskopowo widoczne różnej wielkości torbielki wśród białawo-szarawej tk. włóknistej

-możliwa jedna duża torbiel w jednej piersi, ale częściej zmiany wieloogniskowe, stwierdzane obustronnie

-obszary zajęte nieostro odgraniczone, o wzmożonej spoistości i guzkowej strukturze

-torbiele średnicy 1-5 cm

-barwa od brązowej do niebieskiej (sine kopulaste torbiele)

-we wnętrzu torbieli surowiczy, mętny płyn barwy żółtawej lub brązowawej

-wydzielina w torbielach może ulegać zwapnieniu

-małe torbielki wyścielone nabłonkiem sześciennym lub cylindrycznym, czasami ogniskowo wielorzędowym

-w większych torbielach nabłonek spłaszczony lub całkiem zanika

-rzadko delikatnie proliferujący nabłonek tworzy niewielkie spiętrzone masy komórkowe lub małe brodawkowate zgrubienia

- ogniska tzw. metaplazji apokryfowej - kom. duże wieloboczne, ze średniej wielkości jądrem, wyraźnym jąderkiem i obfitą kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmą

-torbiele mogą pękać, a ich zawartośc powoduje przewlekłe zapalenie z włóknieniem w otaczającej tkance

-możliwe poszerzenie przewodów

-podścieliskiem otaczającym torbiele jest zwykle uciśnięta tk. włóknista, która utraciła swoją prawidłową, delikatną, śluzowatą postać

-nacieki z limfocytów w podścielisku

Klinika:

-zmiany wyczuwalne palpacyjnie

-możliwy wyciek z brodawki

-w mammografii zagęszczenia i mikro- lub makrozwapnienia

ZMIANY PROLIFERACYJNE

1 - Rozrost nabłonkowy

-zmiany dotyczące przewodzików, przewodów końcowych, a czasem także zrazików piersi

Morfologia:

-mogą występować różne warianty histologiczne:

1) Rozrost przewodowy zwykły

-fizjologicznie występuje w ciąży

-zwiększona liczba pęcherzyków gruczołowych oraz zwiększona liczba warstw kom. je wyścielających

-zmiany mogą być wieloogniskowe i występują w różnych przewodach lub różnych miejscach tych samych przewodów

-przewody, przewodziki, zraziki wypełnione przez uporządkowane, sześcienne kom.,

wśród których można wyróżnić niewielkie układy gruczołowe tzw. fenestracje

-brodawkowatość przewodowa - proliferujący nabłonek układa się w liczne drobne brodawkowate zgrubienia w świetle przewodu

2) Rozrost przewodowy atypowy

- proliferujący kom. pozostają monomorficzne, tworząc złożone ukł. architektoniczne - upodabniają się do raków in situ

3) Rozrost zrazikowy atypowy

- bud. cytologiczną przypomina raka zrazikowego in situ, jednak kom. proliferującego nabłonka nie wypełniają całego przewodu, a zmiana nie dotyczy więcej niż połowy przewodów końcowych

2 - Gruczolistość stwardniająca (adenosis sclerosans)

-zwykle u kobiet przed menopauzą (średnia wieku 30 lat)

Morfologia:

-zmiana twarda o spoistości gumy, dobrze odgraniczona (jeżeli przeważa utkanie gruczołowe) lub zmiana włóknista, nieostro odgraniczona (jeżeli przeważa tk. szklisto-włóknista)

-zachowana budowa zrazikowa, ale zraziki są znacznie powiększone i zniekształcone

-najbardziej obfita w komórki postać - adenomatosis florida

-proliferacja wyścielających małe przewody i przewodziki kom. nabłonkowych oraz mioepitelialnych, dająca obraz drobnych gruczołów rozsianych w zwłókniałym podścielisku

-zwłókniałe podścielisko może uciskać i deformować proliferujący nabłonek, przerośnięta tk. włóknista może przez ucisk całkowicie zamknąć światło przewodów i gruczołów, które wyglądają wówczas jak lite pasma komórkowe

- w cytoplazmie kom. mioepitelialnych markery różnicowania mięśniowego

3 - Blizna gwiaździsta

-najczęściej między 40. a 60. r.ż.

Morfologia:

-twarde, o nieregularnym obrysie ognisko, od którego odchodzą blade pasma tkankowe w kierunku tk. tłuszczowej

-zmiana złożona, w jej skład mogą wchodzić rozrosty nabłonka, gruczolistość, włóknienie, torbiele

-w części centralnej szkliwienie i elastoza

-w małym powiększeniu przypomina budową kwiat stokrotki

-bud. architektoniczna zrazików zaburzona

-część centralna otoczona promieniście przez struktury nabłonkowe wykazujące większy stopień rozszerzenia i hiperplazji

-część centralna zmiany utworzona przez gęstą tk. łączną szklisto-włóknistą

-ściany przewodów otoczone grubą warstwą włókien elastycznych

-wśród włóknistego podścieliska widoczne rozgałęziające się struktury przewodowe oraz zniekształcone pęcherzyki gruczołowe rozchodzące się promieniście na obwód, gdzie znajdują się liczne przewody, torbielki i pęcherzyki

- w przewodach proliferacja nabłonka lub metaplazja apokryfowa

-ogniskowo możliwe adenosis sclerosans

Klinika:

-większość zmian jest zbyt mała aby mogła być wykryta badaniem palpacyjnym

3.Wymień zmiany guzowate łagodne w sutku.

1. zapalenia (patrz pytanie 1)

2. gruczolistość stwardniająca

3. blizna gwiaździsta

4. rozrosty nabłonka (patrz pytanie 2)

5. nowotwory łagodne (patrz pytanie 11)

• Nabłonkowe

*Brodawczak śródprzewodowy (papilloma intraductale)

*Mnogie brodawczaki

*Gruczolak cewkowy (adenoma tubulare)

*Gruczolak brodawki piersiowej (adenoma papillae mammae, papillomatosis florida papillae mammae)

*Gruczolak mlekotwórczy (adenoma lactans)

• Nowotwory nienabłonkowe i mezenchynalno-nabłonkowe

*Hamartoma

*Gruczolakowłókniak

*Tłuszczak

*Mięśniak gładkokomórkowy

4.Wymień i omów zmiany stanowiące zagrożenie bądź sugerujące klinicznie raka sutka/

1. Okołoprzewodowe zapalenie sutka

2. Zapalenie plazmatyczno komórkowe sutka

3. Rozstrzenia przewodów wyprowadzających sutka

4. Ziarniniakowe zapalenie zrazików sutka

5. Sarkoidoza sutka

6. Zapalenie silikonowe sutka

7. Martwica tk. tłuszczowej sutka ( patrz pytanie 1)

8. Zmiany włóknisto torbielowate sutka

9. Gruczolistość włókniejąca

10. Gwiaździsta blizna

11. Rozrosty nabłonka (patrz pytanie 2)

Wszystkie wyżej wymienione choroby mogą sugerować klinicznie raka sutka.

9,10,11 dodatkowo zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka.

5. Histoklinika raków nieinwazyjnych sutka:

Mamy 2 typy raków nie inwazyjnych: rak przewodowy in situ (DCIS-carcinoma intraductale in situ) oraz rak zrazikowy in situ(LCIS-carcinoma lobulare in situ). Obydwa typy wywodzą się z końcowych odcinów przewodów zracików, DCIS ma tendencję do wypełniania i zniekształcania zrazików (wytwarzając pseudoprzewodowe przestrzenie), a LCIS rozrastając się nie zmienia aechitektury zrazika.

DCIS- ma wiele różnych postaci morfologiczych. Obrazy histologiczne zawierają utkanie lite, sitowate, brodawkowate i mikrobrodawkowate. Martwica może występować w każdym z typów. Obraz jąder wacha się od wysoko zróżnicowanych i jednodornych, do nisko zróżnicowanych heterogennych. Często obecne zwapnienia. Komórki dobrze zróżnicowanych guzów mają receptory estrogenowe, rzadziej progesteronowe. Rak czopiasty(specyficzny typ) charakteryzują kom. wypełniające poszerzone przestrzenie rozległą martwicą. Częstość występowania wacha się od 5%(populacja nie badana przesiewowo) do 40% (bad przesiewowe[mammografia]). Rokowanie jest bardzo dobre- 97% kobiet wykazuje wieloletnie przerzycie. U części rozwijają się odległe przerzuty bez miejscowego nawrotu(w przypadku nisko zróżnicowanych DCIS) u ⅓ chorych z drobnymi ogniskami nie leczonego wysoko zróżnicowanego DCIS rozwija się rak inwazyjny. Leczenie chirurgiczne i radioterapia. Szerzenie się DCIS z przewodów mlecznych na skórę sąsiadującą z brodawką powoduje ch. Pageta brodawki sutkowej.

LCIS- w przeciwieństwie do DCIS ma jednorodny wygląd: kom są monomorficzne, z regularnymi okrągłymi jądrami, tworzą niespójne gniazda w przewodach i zrazikach. Często obecne wakuole zawierające śluz(kom. sygnetowate). Nie tworzy formy guza, rzadko występują zwapnienia. Stwierdzany rzadko i niewykrywalny w przesiewowych bad. Mammograficznych. U ok. ⅓ kobiet z LCIS może rozwinąć się rak inwazyjny, które rozwijają się w obu piersiach równie często. LCIS jest markerem ziwększonego ryzyka raka w obu piersiach i prekursorem niektórych raków.

6. Wymień typy i podaj histoklinikę raków inwazyjnych o dużej inwazyjności.

Typy raków inwazyjnych od dużej inwazyjności to: przewodowy rak inwazyjny, rak zapalny, inwazyjny rak zrazikowy

Przewodowy rak inwazyjny- nazywane „rakami o niespecyficznym utkaniu“ lub „rakami o nieokreślonej budowie“(NOS). Zwykle(70-80%) towarzyszy im DCIS (LCIS rzadko). Związane z desmoplastyczną odpowiedzią podścieliska i zatępowaniem tk. Tłuszczowej tk. Włóknistą i tworzeniem twardej, wyczuwalnej palp. masy. Mikroskopowo obraz od guzów o dobrze uformowanych cewkach i jądrach komórkowych o niewielkich cechach złośliwości do nowotworów zawierających płaty anaplastycznych kom. Granice zwykle nieregularne, czasem wyraźne, sprawiające wrażenie wzrostu ekspansywnego. Widoczna inwazja nacz. chłonnych i pni nerwowych. Zaawansowane raki rozciągają skórę, wciągają brodawkę sutkową i unieruchamiają mm. Klatki piersiowej. ⅔wykazuje ekspresję rec estrogenowych i progesteronowych, a ⅓ nadekspresję ERBB2.

Rak zapalny- charakteryzuje go obrzęk, zaczerwienienie piersi bez wyczuwalnego guza. Położny zwykle niżej, nie przedstawia specjalnego typu nowotworu, w sposób rozlany zajmuje podścielisko gruczołu. Na obraz makroskopowy wpływa blokada skórnych przestrzeni limfatycznych przez kom rakowe. Zapalenie nieznacznie zaawansowane lub brak odczynu zapalnego. W większości przypadków odległe przerzuty, a rokowanie krańcowo niepomyślne.

Zrazikowy rak inwazyjny- zbudowany z komórek morfologicznie identycznych z LCIS. ⅔ raków tego typu rośnie bezpośrednio obok LCIS. Kom. rakowe naciekają zrąb w rozproszeniu układając się w pasma i łańcuchy. Mogą otaczać przewody o prawidłowym wygladzie (obraz bawolich oczu). Często obraz rozlanego nacieku bez odpowiedzi desmoplastycznej i klinicznie bezobjawowy. Częściej niż rak przewodory daje przerzuty do: płynu mózgowo-rdzeniowego, bł. Surowiczych, jajników, macicy, i szpiku. Czesto wieloogniskowy i obustronny. We wszystkich ekspresja receptorów hormonalnych, bardzo rzadko ERBB2.

7. Wymień typy i podaj histoklinikę raków inwazyjnych o mniejszej inwazyjności.

Należą do nich: rak rdzeniasty, rak koloidalny i rak tubularny.

Rak rdzeniasty- Zbudowany z płatów dużych anaplastycznych kom obrze odgraniczonych od otoczenia. Charakteryzuje go dobrze odgraniczony zewnętrzny obrys guza (typ wzrostu rozpychający), obfity naciek z limfocytów i kom plazmatycznych na obrzerzu i wewnątrz guza, syncytialny typ wzrostu raka (kom rakowe rosną w szerokich nieregularnych pasmach), w litych pasmach kom rakowych może być martwica, liczne mitozy i duży stopień atypii jąder. Często mylony z gruczolakowłókniakiem. Częściej spotykane u kobiet z mutacją BRCA1, ale u wiekszości kobie z tym rakiem brak tej mutacji. Brak ekspresji rec hormonalnych i ERBB2.

Rak koloidalny (śluzowy)- Markoskopowo miękki, dobrze odgraniczony guz, powierzchnia przekroju śliska, śluzowata, połyskująca. Mikroskopowo jest dobrze zróżnicowany. Charakterystyczna jest obecność rozległych „jeziorek“ śluzu, w których „pływają“ kom rakowe, które tworzą cewki gruczołowe lub małe lite gniazda. Pozakomórkowy śluz wnikającey w podścielisko sutka może stanowić 80% guza. ¾ przypadków zawiera DCIS. Może być mylony z gruczolakowłókniakiem. Zwykle ekspresja rec hormonalnych rzadko nadekspresja ERBB2.

Rak tubularny (cewkowy)- Makrospowo na przekroju wyraźny nieregularny, gwiaździsty obrys(różnicowanie z gwiaździstą blizną). Zwykle małe rozmiary

- 80% nie jest większych niż 1cm. Mikroskopowo zudowany z małych cewek gruczołowych utworzonych przez 1 warstwę kom rakowych. Szczytowa część komórek ma typowy obraz morfologiczny kom apokrynnych. Cewki o nieregularnym kształcie, nie są otoczone przez kom mioepitelialne. Zmianie towarzyszy DCIS rzadziej LCIS. W około 50% tych raków obecne mikrozwapnienia widoczne w świetle cewek. Występuje obustronnie lub wieloogniskowo w jednym sutku. Rzadko dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych. Rokowanie jest bardzo dobre. Obecne rec hormonalne a ekspresja HER2 jest niezwykle wysoka.

8. Wymień czynniki ryzyka raka sutka i podaj objawy kliniczne

Czynniki ryzyka: -Wiek(najczęściej 50-59r.ż., a ryzyko wzrasta po 30r.ż.)

-Predyspozycje genetyczne(mutacje genów BRCA1, BRCA2) -geografia (częściej USA i Europa zachodnia niż np. Chiny) -Łagodne zmiany piersi(zmiany proliferacyjne, hyperplasia atypica, rak zrazikowy przedinwazyjny) -rak drugiej piersi i rak trzonu macicy -wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza

-porody, a ściślej brak porodu i późny pierwszy poród -palenie papierosow.

Objawy: -obecność w bad palp. twardego bezbolesnego guza o nieregularnych kształtach (oprócz r rdzeniastego i koloidalnego) -guz jest nieprzesuwalny -zaciągnięte skóra nad powierzchownym guzem tworzy dołek -obraz skórki pomarańczowej nad guzem (pogrubiała skóra, zajęcie więzadeł Coopera i zablokowanie lokalnego odpływu chłonki) -powiększone węzły chłone (pachowe, pod i nadobojczykowe).

9. Czynniki rokownicze w raku sutka z uwzględnieniem najnowszych metod diagnostycznych.

-Wielkość ogniska pierwotnego (gdy wynosi <1cm wyniki są znakomite) -Zajęcie węzłów chłonnych i liczba węzłów chłonnych z przerzutami (bez zajęcia w.chłonnych 5-letnie przeżycie =90% spada z każdym zajętym węzłem 16 węzłów = 50%)

-Inwazja naczyń chłonych (inwazja przestrzeni chłonych skóry związana z rakiem zapalnym szczególnie źle rokuje) -Histologiczne stopniowanie złośliwości (formowanie cewek, zmienność jąder kom, l. Figur podziałowych), źle zróżnicowane są najzłośliwsze -Typ histologiczny raka (wszystkie mają lepsze rokowanie od raków przewodowych) -Obecność lub brak receptorów hormonalnych (jak są to lepiej rokuje [lepiej odpowiada na leczenie], obecność tylko 1 typu rec hormonalnego rokuje gorzej niż obecność 2) -Ocena proliferacji komórek rakowych (oceniana przez ilość figur podziałowych) -Aneuploidia (obecność nieprawidłowej ilości DNA rokuje gorzej) -Nadekspresja ERBB2 (związana z gorszym rokowaniem)

10. Podaj histoklinkę raka Pageta sutka

Szczególna postać raka przewodowego sutka, w której komórki rakowe- komórki Pageta- naciekają naskórek brodawki sutka, a czasem też otoczki brodawki. Makroskopowo objawia się obecnością przewlekłego odczynu zapalnego naskórka brodawki i jej otoczki, a w zaawansowanych postaciach też otaczającej skóry. Daje to oraz wyprysku z pęcherzykami i sączącymi drobnymi powierzchownymi nadżerkami. Mikroskpowo cechą charakterystyczną jest obecność kmórek Pageta w naskórku brodawki i otoczki sutka( komórki o obfitej jasnej cytoplazmie, w której można stwierdzić obecność śluzu- większe niż keratynocyty- jądra wykazują cechy złośliwości ze szczególnie dużymi jąderkami). Komórki Pateta tworzą gniazda w warstwie podstawnej, a w wyższych warstwach występują pojedyńczo. Łącznie z kom Pageta w 95% stwierdza się raka śródprzewodowego w dużych przewodach wyprowadzających brodawki. Rokowanie zależy od tego czy współwystępuje z rakiem śródprzewodowym(tzn. Nieinwazyjnym- prawie 10% wyleczeń po amputacji sutka), czy rakiem inwazyjnym (rokowanie zależy od cech tego raka)

11. Wymień i podaj krótką charakterystykę nowotworów łagodnych sutka.

Należą do nich brodawczaki, gruczolaki, gruczolako-włókniaki, tłuszczaki, mięśniaki,

Są to częste zmiany pojawiające się między 20 a 40 r.ż., sprzyja mu wzrost estrogenów (może zmieniac wielkość w zależności od fazy cyklu). Zmiany są pojedyncze, rzadziej mnogie. Dobrze odgraniczone, sprężyste, przesuwalne względem podłoża. Składają się z tk. łącznej włóknistej i drobnych przewodów. Jeżeli gruczoły zachowują kształt - włokniakogruczolak okołokanalikowy
(f. pericanaliculara). F. intracanaliculare - gdy rozrost tk. łącznej prowadzi do uciśnięcia gruczołów. Są to zmiany niezłośliwe

12. Podaj histoklinkę guza liściastego sutka.

Guzy liściaste- guzy wywodzące się z podścieliska około przewodowego,wywodzą się z TDLU występują w 3 odmianach : łagodnej, złośliwej i o granicznej złośliwości. Makroskopowo guz jest dobrze odgraniczony od otaczających tkanek ale nie posiada torebki. Ponad powierzchnią przekroju uwypuklają się szaro-brunatne guzki. Ogniska martwicy częściej w guzach złośliwych niż łagodnych. Przęciętnie od 4 do 5cm ale zdażają się olbrzymie guzy zajmujące cały sutek (>20cm).

Guz łagodny- mikroskopowo przypominają fibroadenoma intracanaliculare, ale podścielisko wykazuje większą komórkowość i mniejszy polimorfizm. Pojedyńcze mitozy. Guz dobrze odgraniczony, rozrost podścieliska równy w całym guzie, przedowy wyścielone nabłonkiem są znacznie wydłużone i wykazują łączące się ze sobą rozgałęzienia.

Guz złośliwy- widoczny znaczny wzrost podścieliska o dużej komórkowośći, co oddala od siebie elementy nabłonkowe. Duży polimorfizm podścieliska. Stopień komórowości różny w różnych częściach guza. Liczba mitoz > 5/10 DPW. Na obwodzie guza widoczne naciekanie otaczających tkanek sutka. Mozna zauważyć pewnien stopień rozrostu nabłonka szczelin.

Guz o granicznej złośliwości- charakteryzuje się średniego stopnia komórkowością podścieliska. Liczba mitoz nieprzekracza 5/10 DPW. Na obwodze naciekanie otaczających tk. Sutka.

Klinicznie to dobrze wyczuwalny palp. guz. Nie można go klinicznie jednoznacznie odróżnić fibroadenoma od postaci łagodnej lub złośliwej. 40% współwystępuje z włókniako-gruczolakami. Leczenie poprzez całkowie wycięcie guza. Wzrost ryzyka wznowy gdy jest obecny naciekający wzrost na obwodzie guza i niecałkowite usunięcie guza. U chorych z guzami złosliwymi przerzuty do płuz, kości i serca.

13. Wymień nowotwory nienabłonkowe (złożone) sutka i omów najczęstszy.

-Angiosarcoma -Fibrosarcoma -Liposarcoma -Histiocytoma malignum fibrosum

-leiomyosarcoma -Chłoniach złośliwy nieziarniczy -fibromatosis -leiomyoma -lipoma -hemanginoma -myofibroblastoma.

Angiosarcoma- nowotwór złośliwy, który w sutku wystepuje częściej niz w innych narządach. Występuje w każdym wieku a le raczej u młodych kobiet(śr. 34 r.ż.). Makroskopowo widoczny jako niebieskawy lub różowy guzek. Histologicznnie wyróznia się 3 stopnie słośliwości od których zależy rokowanie. Jako powikłanie po mastektomii z usunięciem węzłów pachowych może być przewlekły obrzęk limfatyczny kończyny górnej. W takiej skórze może się rozwijać Angiosarcoma niezależnie od przyczyny obrzęku (zespół Stewart-Trevesa). Występuje w sutku po napromieniowaniu.

---