197 - 223
197. Choroba Hirschprunga
wstrzymanie w okresie embrionalnym doogonowej migracji kom. pochodzących z grzebienia nerwowego, wzdłuż przewodu pok. - segment pozbawiony:
- splotów nerwowych podśluzówkowych Meissnera
- splotów błony mięśniowej Auerbacha
mutacje genowe: gen RET + ligandy, endoteliny 3 + rec.
M:K - 4:1; ewentualnie dodatkowe wrodzone anomalie (wodogłowie, uchyłek Meckla, VSD)
Objawy zazwyczaj tuż po urodzeniu: brak smółki, wymioty po 2-3 dniach, różna dynamika późniejszych objawów, krótki i ultrakrótki segment bezzwojowy -> umożliwia częściowy pasaż treści, poźno wzdęcie brzucha i zaparcia
Częste powikłanie: owrzodzenia kałowe na błonie śluzowej, ostre zapalenie jelita grubego i cienkiego, perforacja, ropień okołookrężniczy, posocznica
Rozpoznanie: 1) ciężkie zaparcia od urodzenia 2) wzdęcie brzucha 3) pusta bańka odbytnicy w per rectum 4) potwierdzenie: wlew kontrastowy, manometria odbytnicy, biopsja
Biopsja => brak komórek zwojowych i zwojów w błonie mięśniowej właściwej i błonie podśluzowej w zajętym odcinku jelita grubego;
L: wycięcie zajętego fragmentu
Nabyta postać megacolon toxicum (rozszerzenie do średnicy >6-7cm):
- choroba Chagasa (Trypanosoma cruzi) - naciek zapalny w obrębie zwojów niszczący je
- naciek nowotworowy lub zapalny - zwężenie światła jelita
- toksyczne jelito olbrzymie (colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna)
- funkcjonalne zaburzenia psychosomatyczne
morfologia: brak kom. zwojowych i zwojów w zajętym odcinku jelita grubego!
skurcz odcinka bez zwojów (zwężenie światła); poszerzenie w odcinku proksymalnym do części zmienionej chorobowo
ściana jelita - cienka (rozciąganie), pogrubiała (kompensacyjny przerost mięśniówki)
błona śluzowa - bez zmian/owrzodzenia kałowe
objawy kliniczne: zahamowanie pasażu smółki + wymioty (48-72h po urodzeniu); naprzemienne zaparcia i biegunki; - powikłanie - zap. jelit + zaburzenia wodno-elektrolitowe, perforacja jelita
198. Anomalie rozwojowe jelita cienkiego
- zarośnięcie (atrezja), zwężenie (stenoza) - dot. tylko jednego fragmentu jelita
- zdwojenie (duplikacja)
- uchyłek Meckla - najczęstsza łagodna anomalia (nieprawidłowa inwolucja przewodu pępkowo-krezkowego); cewkowe uwypuklenie długości 5-6cm; lokalizacja - jelito kręte, 85 cm od kątnicy
- przepuklina pępkowa
jelito grube - anomalie rozwojowe:
- nieprawidłowy skręt
- choroba Hirschsprunga = wrodzone jelito olbrzymie
199. Choroba niedokrwienna jelita
główne pnie naczyniowe - pień trzewny, tętnica krezkowa górna, tętnica krezkowa dolna
1) pełnościenny zawał jelita (zamknięcie dużej t. krezkowej)
2) zawał śródścienny - błona śluzowa + błona podśluzowa
3) zawał śluzówkowy - do błony mięśniowej śluzówki
czynniki predysponujące: zakrzepica tętnic (miażdżyca, tętniak rozwarstwiający, wzrost krzepliwości)
zatorowość tętnicza (zapalenie wsierdzia, zawał serca + zakrzepy)
zakrzepica żył (posocznica, stany pooperacyjne, nowotwór)
niedokrwienie (wstrząs, odwodnienie, leki zwężające naczynia)
inne (uszkodzenia popromienne, skręt jelit, przepuklina)
morfologia:
zawał pełnościenny:
- krwotoczny wygląd (napływ zwrotny krwi do uszkodzonego obszaru)
- 18 do 24h - wysięk włóknikowy na błonie surowiczej
- znacznego stopnia obrzęk
- krwawienie śródmiąższowe
- martwica i fragmentacja martwiczej błony śluzowej
- zgorzel (do 24h - bakterie jelitowe)
- perforacja jelita
zawały śluzówkowe i podśluzówkowe:
- wieloogniskowe zmiany, niezmieniona ściana jelita
- widoczny/niewidoczny
- obrzęk, krwotok, martwica
- proces zapalny (brzeg zmiany) + wysięk włóknikowy = błony rzekome
objawy kliniczne: nagły ostry ból/dyskomfort w j. Brzusznej, biegunka krwotoczna, wzdęcia, krwawienia z przewodu pok.
200. Mechanizm krwotocznego zawału jelita
201. Przyczyny i podział chorób przebiegających z biegunką
1) wydzielnicza - sekrecja jelitowa płynu izotonicznego do osocza; utrzymuje się na czczo
Infekcje: uszkodzenie wirusowe nabłonka powierzchniowego
Rotawirus
Wirus norwalk
Adenowirusy jelitowe
Infekcje: działanie enterotoksyn
Vibrio cholerae
Escherichia coli
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Nowotwory: wytwarzające peptydy lub serotoninę
Nadmierne stosowanie leków przeczyszczających
2) osmotyczna - nadmierna osmotyczność substancji w świetle jelita; ustępuje na czczo
Stosowanie Lactulosum (w terapii encefalopatii wątrobowej i zaparciach)
Środki stosowane w diagnostycznym płukaniu jelita
Środki zobojętniające kwas (MgSO4 i inne sole magnezu)
3) wysiękowa - ropne, krwiste stolce; utrzymuje się na czczo; stolce częste o różnej masie
Infekcje: destrukcja warstwy nabłonkowej: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba hystolytica
Idiopatyczne zapalenia jelita
4) zaburzenia wchłaniania - wzrost osmolarności spowodowany niewchłoniętymi subst. spożywczymi i nadmiarem tłuszczów; może ustępować na czczo
Nieprawidłowe trawienie w świetle przewodu pokarmowego
Nieprawidłowe wchłanianie śluzówkowe
Zredukowane pole powierzchni jelita cienkiego
Niedrożność limfatyczna
Infekcja: osłabione wchłanianie śluzówkowe: Giardia lamblia
5) zaburzenia motoryki - duża różnorodność wydalania, objętości i konsystencji stolców; diagnoza przez wykluczenie innych przyczyn
Skrócenie czasu retencji jelitowej
Chirurgiczna redukcja długości jelita
Dysfunkcja nerwowa, łącznie z zespołem jelita drażliwego
Nadczynność tarczycy
Osłabienie perystaltyki (wydłużenie czasu retencji jelitowej)
Chirurgiczne wytworzenie „ślepej” pętli
Nadmierny rozwój flory bakteryjnej jelita cienkiego
202. Przyczyny zapalenia jelita cienkiego i grubego
zakaźne zapalenie jelita:
- wirusowe - rotawirusy, kalciwirusy (grupa Norwalk), adenowirusy, astrowirusy
- bakteryjne - Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Vibrio, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Mycobacterium tuberculosis
¬ pasożytnicze - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium
patogeneza (wirusy):
- uszkodzenie kom. nabłonka pow. - zaburzenie funkcji absorpcyjnych
- odnowa kom. nabłonkowych pow. Kosmków z niedojrzałych enterocytów, względne zachowanie kom. wydzielniczych krypt - zwiększona sekrecja wody i elektrolitów
- niecałkowita absorpcja substancji odżywczych - biegunka osmotyczna
patogeneza (bakterie):
- spożywanie preformowanych toksyn (zakażona żywność)
- infekcja mikroorganizmami o działaniu toksycznym (enterotoksyny w świetle jelita)
- infekcja mikroorganizmami inwazyjnymi (uszkodzenie kom. nabłonkowych)
infekcja - zdolności do: przylegania do kom. nabłonkowych błony śluzowej (adhezyny)
wytwarzania enterotoksyn (Vibrio cholerae - brak uszkodzenia kom.!)
inwazji (śródkom. Proliferacja bakterii, martwica rozpływna, infekcja z kom. na kom.); ewentualnie penetracja do naczyń limfatycznych i dalej do krwionośnych
morfologia:
- nieswoisty obraz uszkodzeń nabł. Pow.
- wzrost indeksu mitotycznego
- osłabienie dojrzewania kom. nabłonkowych pow. Jelita
- przekrwienie i obrzęk blaszki właściwej
- nacieki z neutrofilów (różny stopień nasilenia)
dur brzuszny (Salmonella typhi):
1) bakteriemia, uogólnione zajęcie układu siateczkowo-śródbłonkowego
2) powiększenie śledziony, ogniska martwicy wątrobie
3) owrzodzenia kępek Peyera - krwawienia jelitowe, owrzodzenia błony śluzowej
ewentualnie - kolonizacja bakteryjna pęcherzyka żółciowego (przewlekłe nosicielstwo)
Colitis ulcerosa
Przyczyny: 1) genetyczne 2) bakterie flory jelitowej (E.coli, Bacteroides vulgatus) 3) immmunologiczne
Choroba Leśniowskiego- Crohna
Dokładna przyczyna nieznana. Wzrost podatności w przypadku mutacji genu białka NOD2 regulującego aktywację makrofagów.
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego
Etiologia i patogeneza nieznane. Makroskopowo bez zmian. Charakterystyczne zmiany mikroskopowe. 2 rodzaje: zapalenie kolagenowe (pogrubienie warstwy kolagenu u podstawy kom. nabłonka) i limfocytowe (wzrost liczby śródściennych limfocytów). Rozpoznanie histologiczne.
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
Spowodowane niedostatecznym dopływem krwi.
203. Przyczyny zespołów złego wchłaniania
Główne przyczyny:
Zaburzenia trawienia w świetle jelita
Trawienie tłuszczów i białek
Niewydolność trzustki spowodowana zapaleniem lub mukowiscydozą
Zespół Zollingera-Ellisona, z towarzyszącą inaktywacją enzymów trzustkowych przez zwiększone wydzielanie kwaśnej treści pokarmowej
Emulgowanie tłuszczów wywołane nieprawidłowym wydzielaniem żółci
Niewydolność jelita lub resekcja zmniejszająca wychwyt zwrotny soli żółciowych
Zatrzymanie przepływu żółci przez niedrożność, niewydolność wątroby
Preabsorpcja produktów żywnościowych lub ich modyfikacja przez nadmierny rozrost bakteryjnej flory jelitowej
Pierwotne zaburzenia komórek błony śluzowej
Zaburzenia końcowej fazy trawienia
Niedobór disacharydazy (nietolerancja laktozy)
Nadmierny rozrost bakteryjnej flory jelitowej uszkadzający rąbek szczoteczkowy
Zaburzenia transportu komórkowego
Abetalipoproteinemia (komórki niezdolne do transportu lipidów)
Zmniejszczenie pola powierzchnii jelita cienkiego
Enteropatia glutenowa (choroba trzewna)
Zespół krótkiego jelita wywołany resekcją chirurgiczną
Choroba Crohna
Niedrożność naczyń limfatycznych
Chłoniak
Gruźlica i gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
Infekcje
Ostre infekcyjne zapalenie jelita cienkiego
Zakażenie pasożytami
Sprue tropikalne
Choroba Whippla (Tropheryma whippelii)
Jatrogenne
Niecałkowita i całkowita gastrektomia
Resekcja odcinka dystalnego jelita cienkiego lub zespolenie omijające
Najczęstsze w stanach: niewydolność trzustki, choroba trzewna, choroba Crohna.
Biegunka osmotyczna - niestrawione resztki pokarmowe; stolce tłuszczowe - niestrawione tłuszcze; nietolerancja laktozy u noworodków -> biegunka, utrata masy ciała, nieprawidłowy rozwój
204. Celiakia dzieci i dorosłych (choroba trzewna, enteropatia glutenowa) - objawy kliniczne
- redukcja pow. absorpcyjnej w jelicie cienkim - zaburzenia wchłaniania
- wrażliwość na gluten (pszenica, owies, jęczmień, żyto) - białko gliadyna - odpowiedź immunologiczna
morfologia: całkowite spłaszczenie kosmków jelitowych (głównie proksymalny odcinek jelita)
nacieki - limfocyty, plazmocyty
ryzyko ch. nowotworowej (2x) - chłoniaki jelita z kom. T, rak przewodu pok., rak gruczołu piersiowego
może ujawnić się w każdym wieku, jednak najczęściej u dzieci
gluten -> [endopeptydazy] -> 33-AA polipeptyd -> [deaminacja przez tTG: transglutaminazę tkankową] -> rozpoznawany przez kom. dendrytyczną wykazującą ekspresję HLA-DQ2 i HLA-DQ8-> aktywacja spoczynkowego limf. T CD4+ -> aktywowany limf. T -> [prod. IFN gamma i itp.] -> stymulacja reakcji zapalnej prowadzącej do zaniku kosmków i hiperplazji krypt
rozpoznanie: test genetyczny i wykrycie HLA-DQ2 lub HLA-DQ8
zaawansowanie zmian ocenia skala Marsha, która bierze pod uwagę: ilość limfocytów śródnabłonkowych, stan krypt i kosmków
objawy kliniczne:
ze strony przewodu pokarmowego
PRZEWLEKŁA BIEGUNKA
Ból brzucha
Niedożywienie / spadek masy ciała
Nawracające afty jamy ustnej
Wymioty
Objawy zespołu jelita drażliwego
Zaparcia
Stłuszczeniowe zapalenie wątroby
Zapalenie opryszczkowate skóry - choroba Duhringa
Objawy niedokrwistości
Opóźnienie dojrzewania płciowego
OUN: padaczka, migrena, depresja, ataksja
Inne: osłabienie mięśniowe, tężyczka, niski wzrost, hipoplazja szkliwa
Powikłania (bez przestrzegania diety bezglutenowej)
Pokarmowy:
Rak gardła, przełyku, jelita cienkiego
Chłoniak jelita cienkiego (EATL)
Krwiotwórczy:
Chłoniak nieziarniczy
Hiposplenizm
Moczowo-płciowy:
Niepłodność
Poronienia nawykowe
Poród przedwczesny
Przedwczesna menopauza
Kostno-stawowy:
Osteoporoza i osteomalacja
Patologiczne złamania
205. Powikłania zespołu złego wchłaniania
- obfite, pieniste, tłuszczowe, żółte stolce
- utrata masy ciała
- wzdęcia, gazy
- zmniejszenie masy mięśniowej
- układ krwiotwórczy - niedokrwistość syderopeniczna, niedobór wit. B12 i kwasu foliowego (niedokrwistość megaloblastyczna), krwawienia (niedobór witaminy K)
- układ mięśniowo-szkieletowy - osteopenia, tężyczka (zaburzenia wchłaniania Ca, Mg, wit. D i białek)
- układ wydzielania wew. - zatrzymanie miesiączki, bezpłodność, nadczynność przytarczyc (dot. Ca i wit. D)
- skóra - plamica i wybroczyny, zapalenie skóry, nadmierne rogowacenie, ześluzowacenie (?)
- układ nerwowy - obwodowa neuropatia (dot. wit. A i B12)
206. Choroba Leśniowskiego - Crohna - cechy makroskopowe i mikroskopowe
- może występować w każdej części przewodu pok. (dot. głównie jelita cienkiego i grubego)
- ½ przypadków - ziarniniaki bez martwicy serowatej
- pozajelitowe powikłania immunologiczne (zapalenie tęczówki, zapalenie naczyniówki, zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego, wędrujące zapalenie stawów, rumień guzowaty, zapalenie okołożółciowe wątroby, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, obturacyjne choroby układu moczowego, amyloidoza)
morfologia: 1) wyraźnie odgraniczony, obejmujący całą grubość ściany przewodu pok. proces zapalny, uszkodzenia błony śluzowej
2) ziarniniaki bez cech martwicy serowatej (40-60%); mogą być w każdym odcinku
3) szczeliny - przetoki
- „pełzający tłuszcz”
- ziarnista, matowa, szara błona surowicza
- obrzęk, zapalenie, włóknienie (wszystkie warstwy ściany), przerost mięśniówki właściwej - pogrubienie ściany jelita, konsystencja kauczuku
- wąskie światło w zmienionym odcinku
- zmieniony chorobowo odcinek wyraźnie odgraniczony; wieloogniskowa lokalizacja - zmiana „skacząca”
- ogniskowe owrzodzenia śluzówki - orientacja wzdłuż długiej osi jelita (serpentyny) - wąskie szczeliny między fałdami błony śluzowej - zrosty, przetoki
rozpoznanie: zapalenie (neutrofile) - ropnie kryptowe!
owrzodzenia
przewlekłe uszkodzenia (zaburzenia błony śluzowej, zanik, metaplazja)
objawy kliniczne: nawracające biegunki, krwiste stolce
kurczowe bóle brzucha
uporczywa gorączka
nawroty objawów
207. Colitis ulcerosa - cechy makro i mikroskopowe
- jelito grube
- zapalenie nieziarniniakowe
- ograniczone do błony śluzowej (błona podśluzowa w ciężkich przypadkach)
- początek - odbytnica, szerzy się proksymalnie przez ciągłość (może zająć całe jelito grube) - brak zmian wieloogniskowych
- choroba układowa (+ schorzenia pozajelitowe)
- nikłe włóknienie
- brak pogrubienia ściany jelita
- brak zmian w pow. surowiczej
- większe ryzyko rozwoju nowotworu
morfologia: przekrwienie, obrzęk
krucha pow. błony śluzowej - krwawienia
owrzodzenia (wzdłuż długiej osi jelita), pseudopolipy!
toksyczne jelito grube (zmiany zgorzelinowe - masy kałowe, bakterie jelitowe)
1) obfity naciek zapalny w błonie śluzowej (kom. jednojądrzaste) - ropnie krypt!
2) owrzodzenia - bezpośrednia ekspozycja błony mięśniowej
3) ziarnina zapalna w kraterach owrzodzeń + nabł. regenerujący błony śluzowej jelita
4) włóknienie w błonie podśluzowej, zaburzenia struktury, zanik
objawy kliniczne: krwotoczno-śluzowa biegunka
kurcze jelita, bolesne parcie na stolec
kolkowe bóle w dolnej części jamy brzusznej (ustępują podczas defekacji)
gorączka
utrata masy ciała
krwawienia
zaburzenia wodno-elektrolitowe
208. Porównanie makroskopowych i mikroskopowych cech idiopatycznych zapaleń jelita
Cechy |
Choroba Crohna |
Colitis ulcerosa |
|
|
Jelito cienkie |
Jelito grube |
|
MAKROSKOPOWE:
Odcinek jelita Dystrybucja Zwężenie Wygląd ściany Poszerzenie światła
|
Jelito kręte +/- grube Zmiana skacząca wczesne pogrubiała nie |
Jelito grube +/- kręte Zmiana skacząca zmienne zmienny tak |
Tylko jelito grube Zmiana rozlana Późne/rzadkie Cienka tak |
MIKROSKOPOWE:
Pseudopolipy Owrzodzenia Reakcja limfatyczna Włóknienie Zapalenie błony surowiczej Ziarniniaki Przetoki/zatoki
|
Brak lub nieliczne Głębokie/linijne Wyraźna Wyraźne Wyraźne Tak (40-60%) Tak
|
Obecne Głębokie / linijne Wyraźna Umiarkowane Zmienne Tak (40-60%) Tak |
Obecne Powierzchowne Delikatna Delikatne Brak lub delikatne Nie Nie |
KLINICZNE:
Złe wchłanianie tłuszczów/witamin Zdolność do złośliwienia Odpowiedź na chirurgię |
Tak
Tak Zła |
Tak w jelicie krętym
Tak Zadowalająca |
Nie
Tak Dobra |
209. Powikłania choroby Leśniowskiego - Crohna
Miejscowe: przetoki zewnętrzne lub wewnętrzne, pojedyncze lub mnogie, wewnętrzne najcz. między jelitem cienkim a kątnicą, inną pętlą jelita cienkiego, esicą, pęcherzem moczowym, pochwą. Częstość występowania przetok: 30-40%.
Otorbione ropnie między pętlowe i znaczne zwężenie światła z objawami częściowej niedrożności.
Ostra niedrożność, masywny krwotok, wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej, toksyczne rozdęcie jelita grubego - b.rzadkie
Wzrost ryzyka raka.
Pozajelitowe: kamica żółciowa (30% z zajęciem jelita krętego), palce pałeczkowate (40-60% z ciężkimi rzutami choroby), kamica moczowa (10% chorych)
210. Główne przyczyny niedrożności jelit
Najczęściej zajęte j. cienkie z powodu jego wąskiego światła.
Przepukliny + zrosty + wgłobienie + skręt = 80% przypadków
Niedrożność mechaniczna
Przepukliny wewnętrzne i zewnętrzne (uwięźnięcie -> zadzierzgnięcie [strangulatio])
Zrosty
Wgłobienie
Skręt jelit
Guzy
Zwężenia zapalne
Zamykające światło jelita kamienie żółćiowe, kamienie kałowe i ciała obce
Wrodzone zwężenie, zarośnięcie
Wrodzone pasma /?/
Smółka w mukowiscydozie
Nieudrożniony odbyt
Niedrożność rzekoma
Niedrożność jelit porażenna (np. pooperacyjna)
Naczyniowa: zawał
Miopatie i neuropatie (np. Choroba Hirschprunga)
211. Nowotwory jelita cienkiego i grubego
Polipy nienowotworowe (łagodne)
Hiperplastyczne
Hamartomatyczne
Młodzieńcze
Peutza-Jeghersa
Zapalne
Limfatyczne
Nowotworowe zmiany nabłonkowe
Polipy łagodne
Gruczolak
Zmiany złośliwe
Rak gruczołowy
Rakowiak
Rak strefy odbytu
Zmiany mezenchymalne
Nowotwory zrębowe przewodu pokarmowego (łagodne lub złośliwe) (GIST)
Inne łagodne zmiany
Tłuszczak
Nerwiak
Naczyniak
Mięsak Kaposiego
Chłoniak
212. Polipy nienowotworowe jelita
Stanowią większość polipów (ok. 90% polipów w jelicie grubym). Powstają sporadycznie, głównie w jelicie grubym. Częstość wzrasta z wiekiem (u ponad 50% ludzi powyżej 60r.ż.).
Hiperplastyczne
Stanowią większość polipów
Małe (śr <5mm), podobne do brodawki, półkuliste, gładkie uwypuklenia błony śluzowej, częściej pojedyncze, w całym j. grubym, ale połowa w odbytnicy i esicy
Histo: liczne krypty wyścielone dobrze zróżnicowanymi komórkami śluzowymi i komórkami absopcyjnymi, oddzielonymi od skąpej blaszki właściwej
Nieliczne mogą złośliwieć
Hamartomatyczne
Młodzieńcze
Samoistna proliferacja, głównie blaszki właściwej
Najczęściej <5 r.ż. (u dorosłych zwane polipami zastoinowymi)
U dzieci 1-3cm średnicy, u dorosłych mniejsze; okrągłe, gładkie
W większości pojedynczo w odbytnicy
Nie złośliwieją
Mogą być źródłem krwawienia albo bolesnego zawału z powodu skrętu szypuły
Peutza-Jeghersa
Część rzadkiego zespołu Peutza-Jeghersa = melanoza błon śluzowych i skóry
Autosomalnie dominujący, mutacja genu LKB1
Wzrost ryzyka npl złośliwych jelita i pozajelitowych
W zespole Cowdena
+ wzrost ryzyka npl tarczycy, piersi, macicy i skóry
Mutacja genu PTEN
Wzrost ryzyka npl złośliwych jelita i pozajelitowych
Zapalne
Limfatyczne
213. Podział gruczolaków jelita grubego
Cewkowe
Połowa z nich w odbytnicy i esicy. Liczba wzrasta proporcjonalnie do wieku. W 50% przypadków pojedyncze. >2.5 cm średnicy najcz. uszypułowane. Szypuła pokryta prawidłową błoną śluzową. Głowa z nabłonka nowotworowego formującego rozgałęzione gruczoły pokryte przez wysokie hiperchromatyczne komórki, mogące wydzielać śluz.
Kosmkowe
Większe i bardziej groźne. U starszych osób, najczęściej odbytnica i esica. Najcz. polipy siedzące o średnicy >10cm, wyniosłe na 1-3cm. Histo: podobne do liści paproci kosmkowe wyrośla błony śluzowej pokrye dysplastycznym nabłonkiem. Mogą występować wszystkie stopnie dysplazji. Częstość przemiany złośliwej koreluje z wielkością.
Cewkowo-kosmkowe
Zbudowane z obu struktur. Pozostałe cechy pośrednie między cewkowymi a kosmkowymi.
214. Ryzyko transformacji złośliwej gruczolaka jelita
Ryzyko transformacji złośliwej koreluje z 3 oddzielnymi cechami:
Wielkość polipa
rak rzadki gdy polip o średnicy mniejszej od 1 cm
prawie 40% szans na rozwój raka gdy gruczolak kosmkowy o średnicy > 4 cm
Struktura histologiczna
Stopień dysplazji nabłonkowej
Wzrost ryzyka gdy dysplazja znacznego stopnia
215. Zespół polipowatości rodzinnej
Rzadki, autosomalnie dominujący. Tendencja do transformacji złośliwej. U pacjentów z FAP (Familial adenomatous polyposis) -> 500-2500 gruczolaków jelita grubego (min. 100 potrzebne do rozpoznania). Większość to gruczolaki cewkowe. Najczęściej duże dzieci i młodzi dorośli. Ryzyko rozwoju raka = 100% w średnim wieku, jeśli brak wcześniejszej resekcji jelita grubego. Defekt genu: APC na chromosomie 5q21.
Zespół Gardnera: gruczolakowatość jelita grubego + kostniaki i nowotwory tkanek miękkich
Zespół Turcota: gruczolakowatość jelita grubego + nowotwory OUN
216. Zmiany morfologiczne i molekularne w sekwencji gruczolak-rak jelita grubego
Sekwencja gruczolak-rak = rozwój raka na podłożu gruczolaka
Dowody:
wysoka zachorowalność na gruczolaka = wysoka zachorowalność na raka j. Grubego
dystrybucja gruczolaków i raków podobna w obrębie j. grubego
pik zachorowalności na gruczolaka poprzedza o kilka lat raka
w momencie ID raka we wczesnym stadium, gruczolak w otaczających tkankach
ryzyko rozwoju raka zależne od ilości gruczolaków
pacjenci obserwowani i z resekcją polipów -> spadek przypadków raka
Istnieją 2 odrębne ścieżki kancerogenezy:
ścieżka APC/beta-kateniny (80% sporadycznych raków)
niestabilność chromosomalna -> mutacje onkogenów i genów supresorowych
APC w 5q21 („pierwszy krok” -> utrata 1 kopii, „drugi krok” -> utrata 2 kopii)
Najwcześniejsze zdarzenie
Powoduje powstanie licznych gruczolaków, konieczna utrata obu kopii genu
Białko APC stymuluje destrukcję beta-kateniny -> w przypadku mutacji -> nagromadzenie beta-kateniny -> translokacja do jądra kom. -> translacja licznych genów stymulujących proliferację
Mutacja APC w 80% raków j. grubego
Mutacja K-RAS
Zmutowany k-ras w formie aktywnej pobudza do proliferacji i hamuje apoptozę
Powoduje też utratę funkcji białka APC
Delecja 18q21
Obecne w 60-70% raków j. grubego
Utrata funkcji TP53
Obecne w 70-80% raków j. grubego
Rzadko w obrębie gruczolaków
Mutacje genów kodujących mechanizmy naprawcze DNA (10-15% sporadycznych raków j. grubego)
Również następuje akumulacja mutacji, ale innych genów. Odwrotnie do ww. nie stwierdza się korelacji morfologicznych. (MMR = geny mutatorowe)
Wrodzone mutacje jednego z genów MMR (MSH2, MSH6, MLH1, PMS1, PMS2) stanowią podstawę do rozwoju HNPCC = wrodzonego raka jelita grubego nie związanego z polipowatością
Utrata czynności genów MMR prowadzi do licznych mutacji prostych -> powstanie powtarzających się sekwencji DNA (mikrosatelit) -> niestabilność mikrosatelitarna -> zahamowanie ekspresji genów np. TGFβ lub BAX (indukuje apoptozę) -> kulminacja zagrożenia rakiem j. grubego
Niektóre polipy hiperplastyczne mają niestabilność mikrosatelitarną = zmiana przednowotworowa
Nowotwory powstałe w tej ścieżce mają lepsze rokowanie.
217. Nowotwory odbytnicy i odbytu
Nowotwory w odbytnicy są właściwie takie same jak w jelicie grubym.
Rak odbytu jest rzadko występującym nowotworem i stanowi około 4% guzów złośliwych przewodu pokarmowego. Szczyt zachorowań dotyczy osób po 60 roku życia.
Pod względem lokalizacji, wyróżnia się raki kanału odbytu oraz raki brzegu odbytu.
Do najczęściej występujących rodzajów histopatologicznych raka odbytu należy rak płaskonabłonkowy (rogowaciejący lub nie oraz bazoidalny). W bardzo rzadkich przypadkach może dojść do rozwoju gruczolakoraka oraz czerniaka.
Do czynników ryzyka rozwoju nowotworów odbytu należą:
- uwarunkowania genetyczne - zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu chromosomu 3
- zmiany przednowotworowe:
• zmiany płaskie
- zmiany dysplastyczne (ACIN - z ang. Anal Canal Intraepithelial Neoplasia). W klasyfikacji histopatologicznej wyróżnia się trzy stopnie: ACIN I - dysplazja małego stopnia, ACIN II - dysplazja średniego stopnia oraz ACIN III - dysplazja dużego stopnia, zwykle równoznaczna z rozpoznaniem carcinoma in situ.
- Choroba Bowena - stan patologiczny, polegający na transformacji złośliwej nabłonka płaskiego. Choroba charakteryzuje się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami atypii obok obszarów leukoplakii z dysplazją
- Choroba Pageta (występuje rzadko w tej lokalizacji)
- Leukoplakia - powstała na skutek metaplazji nabłonka przejściowego pokrywającego hemoroidy III stopnia
• zmiany wyniosłe
- kłykciny kończyste (na skutek infekcji wirusem z rodziny HPV)
- rak brodawczakowaty (na skutek infekcji wirusem z rodziny HPV)
218. GIST - etiologia, diagnostyka, rokowanie
1-3% wszystkich złośliwych npl p. pokarmowego (10-20/100 000)
Etiologia: wywodzą się prawdopodobnie z prekursorów kom. rozrusznikowych Cajala; mutacja protoonkogenu c-kit (CD117) (kinaza tyrozynowa), rzadziej PDGFR
Diagnostyka: barwienia immunohistochemiczne: CD117+ CD34 + BCL-2+ S-100 GFAP NSE MSA SMA desmina vimentyna, cytokeratyna, DOG-1
Rokowanie: ocena złośliwości na podstawie: wielkości, liczby mitoz w HPF, obecności przerzutów, lokalizacji; większość bardzo niski stopień złośliwości; 20-30% -> złośliwe
Typy histologiczne: wrzecionkowaty (60%), nabłonkowaty (30%), mieszanokomórkowy (<30%), polimorficzny (3%)
Najczęściej: 30-60 r.ż. L:imatinib i chirurgia
Lokalizacja: żołądek (70%), j. cienkie (20%), przełyk, otrzewna, dwunastnica, pęcherzyk żółciowy, trzustka, krezka, sieć, pęcherz moczowy
Objawy: problemy z przełykaniem, krwawienia, przerzuty gł. do wątroby
219. Kliniczne objawy zespołu rakowiaka
Zespół rakowiaka spowodowany jest rozsiewem guza neuroendokrynnego wytwarzającego serotoninę, tachy- i bradykininy, czasem histaminę. Dopiero gdy rozwiną się przerzuty do wątroby ww. substancje wywołują objawy kliniczne. Wcześniej są metabolizowane przez wątrobę.
obwodowymi zaburzeniami naczyniowymi w obrębie skóry twarzy (napadowe przekrwienie skóry przechodzące w sinicę, połączone z kołataniem serca i potami, tzw. flushing; u 90% chorych, często sprowokowane stresem, posiłkiem, lekami (np. inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny) lub spożyciem alkoholu)
kolkowymi bólami brzucha (spowodowane częściową, zwalniającą niedrożnością jelit; u 50% chorych)
znacznym pobudzeniem motoryki przewodu pokarmowego, prowadzącym do biegunek (w 75% przypadków)
podobnymi do astmatycznych napadami skurczu oskrzelowego (ok. 33% chorych);
zaburzeniami pracy serca (tachykardia, kołatanie serca);
zwłóknieniem wsierdzia prawej połowy serca oraz deformacjami zastawek, zwłaszcza niedomykalnością zastawki trójdzielnej i zwężeniem pnia płucnego (ok. 50% chorych) - sercowe objawy zespołu rakowiaka określa się czasem jako zespół Hedingera;
obrzękami, rumieniami obrzękowymi skóry (spowodowane niedoborem tryptofanu, przypominają objawy pelagry);
powiększeniem wątroby, palpacyjnie wyczuwalnym guzem wątroby;
zespółem Cushinga spowodowany ektopowym wydzielaniem ACTH.
220. Podział i diagnostyka nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego
Rakowiak
Guz dający objawy rakowiaka (wyrzut hormonów z guza), im większa masa guza tym łatwiej wywołać objawy, gdy przerzuty wątroba nie daje sobie rady z metabolizmem tych hormonów i wtedy objawy
Trudny do wychwycenia w początkowym okresie
Podział WHO:
1) dobrze zróżnicowany guz endokrynny, niski potencjał złośliwości, mało figur mitotycznych
2) dobrze zróżnicowany rak endokrynny, może dawać przerzuty do węzłów, angioinwazja, wzrost indexu proliferacyjnego
3) niskozróżnicowany rak endokrynny
4) guz mieszany
guzy w wyrostku łagodniejsze; kom. endokrynne w błonie podśluzowej (wyjątek!)
histo: gniazda kom. otoczone tkanką łączną, bardzo dobrze unaczynione
in vivo biało-szary guz
Insulinoma
Z kom. beta wydzielających insulinę. Nadmiar przyczyną hipoglikemii.
Najczęstszy NET wysp trzustki. 90% pojedynczy. Mały <2cm. Dobrze unaczyniony i otorbiony. W zespole MEN1 wieloogniskowy i złośliwy w 25%. Pozatrzustkowo bardzo rzadko występuje.
Objawem klinicznym jest hipoglikemia. Triada Whipple'a: występują w czasie głodzenia, spadek glikemii i ustępuje po podaniu węglowodanów.
W postaci złośliwej - guzy mniejsze, uboższe w naczynia, k. układają się bezładnie, tworzą pasma lub gęste sieci
Gastrinoma
Jeśli występuje w trzustce to najczęściej w głowie. Zwykle małe <1cm, wieloogniskowe, częsta składowa MEN1. 60% złośliwych. Mogą obok gastryny wydzielać też ACTH. Objawy Zollinger-Ellisona ma ok. 50%.
Glukagonoma
Duży guz >6cm. 80% złośliwych. Objawem: cukrzyca o łagodnym przebiegu.
Vipoma (Zespół Vernera-Morrisona)
Charakteryzuje się współistnieniem triady objawów klinicznych: watery diarrhoea, hipokalemia, achlorhydria. Zespół jest wywołany rozrostem k. D1, należących do k. APUD, wydzielających VIP. Mieści się zwykle w trzonie lub ogonie trzustki.
Somatostatinoma
Wywodzi się z k. D. Objawy: kamica żółciowa, biegunki tłuszczowe, cukrzyca, niedokrwienie, niedokwaśność soku żołądkowego. Złośliwy - przerzuty do wątroby
Insuloma
Nowotwory zróżnicowane, ale nie powodują objawów związanych z wydzielaniem hormonów (wydzielanie nieaktywnych, współwydzielanie inhibitorów, spadek liczby receptorów). Stanowią ok. 35% wszystkich guzów trzustki. 2/3 złośliwe.
Wykład z GEP-NET
Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach GEP-NET
guzy GEP → zawsze pod błoną śluzową (sama błona nie jest zmieniona), wywodzą się z komórek
rozlanego systemu neuroendokrynnego rozproszonych w układzie pokarmowym i trzustce; 70%
guzów NET to GEP-y.
Klasyfikacja histopatologiczna - łączy cechy anatomokliniczne, patologiczne i czynnościowe
1. umiejscowienie guza w odniesieniu do embrionalnych odcinków cewy jelitowej (foregut,
migut, hindgut)
2. wielkość guza
3. obraz histoformatywny
4. naciekanie naczyń, pni nerwowych i otaczających tkanek
5. aktywność proliferacyjna (Ki67)
Typy GEP NET
1. wysokodojrzały guz neuroendokrynny z indeksem proliferacyjnym < 2%
1A. z łagodnym przebiegiem
1B. z przebiegiem trudnym do określenia w momencie diagnostyki
2. wysokodojrzały rak neuroendokrynny o niskiej złośliwości
3. niskodojrzały rak neuroendokrynny o wysokiej złośliwości
4. rak o mieszanej budowie egzo/endokrynnej - adenocarcinoma/NET
Specyfika narządowa determinuje rokowanie i wybór metody terapii. Poza określeniem typu i stopnia dojrzałości ważną cechą prognostyczną nowotworu jest jego stopień kliniczno-patologicznego zaawansowania (TNM).
Metody diagnostyczne:
1) obrazowe: USG/EUS, TK, MRI
2) izotopowe: SRS scyntygrafia receptorów somatostatyny
3) z zastosowanie pankreotydu, analogów somatostatyny znakowanych technetem, znaczników
pozytronowych oraz amin biogennych
Leczenie w zależności od stopnia zaawansowania TNM:
1° → T1, N0, M0 → chirurgicznie
2° → T2, N0-1, M0 → leczenie neoadiuwantowe + chirurgicznie
3° → T3, N0-1, M0 → leczenie neoadiuwantowe + chirurgicznie + adiuwantowe
4° → T1-4, N0-1, M1 → paliatywne
Guzy NET w żołądku
1. dno + trzon, małe polipowate guzki < 2 cm w przebiegu zanikowego zapalenia błony śluzowej, daje objawy hipergastrynemii
2. jak wyżej, SRS(+) - dodatnie receptory somatostatynowe, częściej daje przerzuty
3. w prawidłowej błonie śluzowej pojedynczy guz > 2 cm
Czynniki rokownicze:
1. NET łagodny: < 1 cm, ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej, bez angioinwazji, IP < 2%
2. o granicznej złośliwości: IP < 2%, ograniczony do błony podśluzowej; < 1 cm + angioinwazja, 1-2 cm bez angioinwazji
3. o niskiej złośliwości: inwazja poza błonę podśluzową, przerzuty, IP 2%; 1-2 cm z angioinwazją lub > 2 cm bez angioinwazji
4. o wysokiej złośliwości: naciek poza błonę podśluzową, przerzuty (węzły, wątroba, kości, skóra), angioinwazja, IP > 2%
Wynik histopatologiczny:
1.typ histopatologiczny guza i sklasyfikowanie do grupy wg WHO
2.IM/10 pw (indeks mitotyczny/10 pól widzenia o wysokim powiększeniu 40x)
3.ocena ekspresji chromograniny i(lub) synaptofizyny
4.Ki 67
5.w miarę możliwości inne przeciwciała wykrywające produkowane przez guz substancje [by Vogue :)]
221. Pierwotne chłoniaki przewodu pokarmowego
Chłoniaki stanowią 1-4% npl złośliwych p. pok. Każdy odcinek przewodu może być zajęty wtórnie przez rozsiew chłoniaka nieziarniczego.
Pierwotny chłoniak p. pok. = chłoniak bez zmian w wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym w chwili wykrycia, zajęte mogą być wyłącznie okoliczne węzły chłonne.
Chłoniak z komórek B ze strefy MALT. Chłoniaki o mniejszym stopniu złośliwości to ok. 80% przypadków i dominuje w nich MZL-MALT (Marginal Zone B-Cell MALT). Spośród chłoniaków o większym stopniu złośliwości dominuje DLBCL. Lokalizacja: żołądek (60%), cienkie (30%), proksymalne grube (10%), dystalne grube (do 10%). Wyrostek i przełyk rzadko. Zakażenie H.pylori powoduje wzrost ryzyka zachorowania (+ w 90% przypadków).
Celiakia -> wzrost ryzyka chłoniaka z komórek T
Dobre rokowanie przy skojarzonym leczeniu.
222. Podział zapaleń wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
1. Epidemiologia
1. Częściej w krajach wysokorozwiniętych, rzadko Afryka, rasa biała częściej
2. Różnice nawyków żywieniowych
3. U dzieci i dorosłych
4. Brak typowych objawów (nadoperacyjność)
2. Przyczyny
1. Zamkniecie ujścia wyrostka- kamienie kałowe, ciała obce, rozrost układu chłonnego ściany wyrostka, pasożyty, guzy
2. Zrosty otrzewnowe np. po operacjach u kobiet
3. Guzy uciskające z zewnątrz
4. Infekcje wirusowe z owrzodzeniem błony śluzowej - infekcje krwiopochodne
5. Zaburzenia perfuzji jelit
3. Stan zapalny
1) pogrubienie ściany wyrostka
2) większa konsystencja
3) bardziej kruchy - złogi włóknika
4) gesty naciek ropny nacieka blaszkę właściwą
5) zanik grudek chłonnych
6) gruczoły- niszczenie nabłonka przez granulocyty
7) mikrozakrzepy
8) martwica
9) wysięk wędruje przez cala grubość ściany - zapalenie ropowicze
10) zapalenie zgorzelinowe-wylanie wysięku zapalnego do otrzewnej
Inne typy zapalenia wyrostka robaczkowego
1. Wirusowe-rozrost układu chłonnego - świnka, mononukleoza, cmv
2. Pasożytnicze- owsica , amebioza, schistosomiaza, zapalenie grzybicze
3. W przebiegu ostrego martwiczego zapalenia tętnic- po radioterapii
4. Colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna
5. Malakoplakia -zmiany zapalne przewodu pokarmowego-naciek zapalny -dużo makrofagów, imituje nowotwory
6. Zapalenia swoiste- sarkoidoza, gruźlica
7. Po operacjach, radio, chemioterapia
- colitis po radioterapia-niszczenie gruczołów, mikroropnie kwasochłonne, naczynia mogą zarastać
-colitis ulcerosa- caly odcinek przewodu pokarmowego, głównie jelito grube
-choroba Lesniowskiego-Crohna- koniec jelita cienkiego, kątnica głównie
Powikłania morfologiczne
1. Perforacja- rozlane/ograniczone zapalenie otrzewnej
2. Ropień okołokątniczy, ropnie międzypętlowe, ropnie podprzeponowe, ropnie w miednicy mniejszej, ropnie przydatkow
3. Ropnie wątroby
4. Thrombophlebitis
5. Zrosty otrzewnowe
6. Przetoki pomiędzy wyrostkiem a skora
7. Zgorzel gazowa ściany brzucha
8. Sepsa, DIC
Przewlekle zapalenie wyrostka robaczkowego
1. Brak precyzyjnej definicji
2. Termin nie w pełni akceptowany
3. Brak charakterystycznych objawów klinicznych
4. W ścianie wyrostka włóknienie i przewlekle nacieki zapalne- zanik śluzówki i grudek
223. Nowotwory wyrostka robaczkowego
Zmiany guzopodobne wyrostka
1. Endometrioza, endosalphingioza, reakcje otrzewnowe, bóle cyklu miesiączkowego
2. Heterotopia błony śluzowej żołądka i ściany przełyku
3. Odwrócony kikut wyrostka-po appendektomii
4. Mezotelialne torbiele inkluzyjne
5. Pseudotumor zapalny, pseudolimfoma
6. Polipy hamartomatyczne (Peutz-Jeghersa)
Nowotwory
A. Łagodne
-nabłonkowe - gruczolaki cewkowe, kosmkowe, mieszane
-nienabłonkowe - nerwiak, nerwiakowłókniak, tłuszczak, mieśniak gładkokomórkowy, guz ziarnistokomórkowy, naczyniak
* nerwiak wyrostka robaczkowego - zarośnięcie światła dystalnej części, głównie u osób starszych, zanik grudek, rozrost tkanki łącznej z fibroblastami i komórkami nerwowymi
B) złośliwe
a) nabłonkowe
-gruczołowy- rak galaretowaty
-śluzowy
-śluzowokomórkowy
*śluzowe -łagodne/ograniczona złośliwość/złośliwe -cystadenocarcinoma
-gromadzą śluz w ścianie guza
-rozdęcie wyrostka
-perforacja- implanty w otrzewnej lub wylanie śluzu do otrzewnej, zlokalizowane lub rozlane
-pseudomyxoma peritonei
b) nie nabłonkowe
-chłoniaki (ch. Burkitta)
-mięsaki gładkokomórkowe
-GIST - łagodne o niepewnym przebiegu klinicznym
-m. Kaposiego
Guzy endokrynne
1. Rakowiak-produkuje serotoninę, glukagonopodobny, substancje PP
2. Rakowiak cewkowy
3. Rakowiak z komórek kubkowych
4. Guz mieszany
Rakowiaki
-50-70% wszystkich guzów nowotworowych wyrostka
-średni wiek 32-45- rak cewkowy29, z komórek kubkowych53
-0,075nowych/100 000ludzi/rok
-większość po appendektomii
-zespól rakowiaka - dużo serotoniny, bardzo rzadkie, głównie w fazie rozsiewu guza
-prognoza-guzy do 2cm, bez nacieku ściany i angioinwazji - łagodny
-> 2 cm+ naciek ściany i naczyń - guz złośliwy
-przeżycie 5-letnie-94% gdy lokalna, 85%gdy regionalne, uogólniona 34%
Guzy przerzutowe
-raki przewodu pokarmowego (głównie trzustka)
-raki układu moczowego i prostaty
-narządu rodnego kobiet, np. germinalne dające wszczepy
-czerniaki
-rak gruczołu piersiowego
-rak pęcherzyka żółciowego
17