dr glasner, Naika, stomatologia, Okulistyka


Dr med. Leopold Glasner

Zapalenie błony naczyniowej

Katedra i Klinika Chorób Oczu

ZAPALENIE to odpowiedź tkanek na działanie bodźca uszkadzającego. Błona naczyniowa jest dogodnym miejscem dla rozwoju procesów zapalnych. Właśnie drogą naczyń budujących tkankę docierają czynniki infekcyjne, a zwolniony przepływ krwi, integralność unaczynienia stwarza możliwość rozprzestrzeniania się choroby.

Zapalenie błony naczyniowej może występować w formie ostrej i przewlekłej.

Klasyfikacje uwzględniają:

  1. Czynniki etiologiczne

a/ czynniki zakaźne

b/ czynniki nie zakaźne zewnątrzpochodne

c/ wewnątrzpochodne

d/ czynniki nieznane

  1. Czynniki patologiczne

a/ zapalenie ziarninujące

b/ zapalenie nieziarninujące

  1. Sposób rozprzestrzeniania

a/ zapalenie ogniskowe

b/ zapalenie rozsiane

Wg anatomicznego podziału prof. Kanskiego wyróżniamy:

  1. Zapalenie części przedniej - Iritis, Iridocyclitis

  2. Zapalenie części środkowej - Pars Planitis

  3. Zapalenie części tylnej - Chorioiditis

  4. Uogólnione zapalenie - Panophthalmitis

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ

potocznie zakres tej definicji obejmuje każdego typu zapalenia wewnątrz-gałkowe np. zapalenie siatkówki, zapalenie naczyń czy papillitis są uznawane za formy zapalenia błony naczyniowej. Może rozwinąć się też wtórnie do zapalenia rogówki, twardówki czy tkanek oczodołu. Z.B.N jest zwykle charakteryzowane jako zapalenie części przedniej, pośredniej, tylnej lub rozlane. Niektórzy używają terminu iritis do określenia procesu zapalnego

o średnim stopniu nasilenia, a iridocyclitis dla bardziej zaawansowanego procesu zapalnego

z rozsianiem białych krwinek w przedniej części ciała szklistego. Zapalenie części pośredniej jest głównie umieszczone w komorze ciała szklistego, zapalenie części tylnej obejmuje siatkówkę, naczyniówkę lub tarczę nerwu wzrokowego. Zapalenie odcinka przedniego jest najczęstsze, występuje blisko 1 na 10.000 osób.

Ból, zaczerwienienie, światłowstręt są typowe dla fazy ostrej. Obecność leukocytów wraz z proteinami, włóknikiem w cieczy wodnistej definiuje chorobę. Dochodzi do tworzenia skupisk leukocytów na śródbłonku rogówki. Może dojść do utworzenia roposteku, nawet krwotocznego.

Ważna jest ocena nasilenia procesu zapalnego w komorze przedniej, lokalizacja osadów rogówkowych, obecność guzków tęczówki.

Komórki i przesięk w komorze przedniej są najlepiej widoczne przy użyciu wiązki światła o dużym natężeniu wielkości 1 x 1 mm ustawionej pod kątem 30-45 stopni.

- (Stopień 1+) - 5-10 komórek - przesięk słaby, trudno zobaczyć, tęczówka

i soczewka czyste

- (Stopień 2+) - 11-20 komórek - przesięk umiarkowany, łatwo zobaczyć, tęczówka i soczewka czyste

- (Stopień 3+) - 21-50 komórek - tęczówka i soczewka zamglone

- (Stopień 4+) - > 50 komórek - widoczne tworzenia włóknika tzw. plastyczne zapalenie tęczówki

INFEKCYJNE CHOROBY OKA

Infekcja ograniczona do gałki ocznej często jest przyczyną zapalenia wewnątrzgałkowego.

Najczęściej występujące czynniki zakaźne to bakteryjne i grzybicze owrzodzenia rogówki, herpetyczne zapalenia rogówki i zewnątrzpochodne zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Bakteryjne i grzybicze owrzodzenia rogówki często są przyczyną zapalenia, które może być ciężkie, a nawet powodować tworzenie się roposteku. Czynnikami ryzyka są uraz rogówki

i używanie soczewek kontaktowych. Hodowla drobnoustrojów, barwienie metodą Grama oraz określenia wrażliwości na leki pomagają w diagnostyce i leczeniu. Stosujemy zwykle antybiotyki o szerokim spektrum działania jak wankomycyna (50 mg/ml) lub cefazolina

(50 mg/ml), przeciwko bakteriom Gram (+) lub tobramycyna ( 14 mg/ml) przeciwko bakteriom Gram (-). Pomimo obecności Z.B.N powinno się unikać sterydów, aż do momentu opanowania procesu zapalnego, Nie należy ich stosować bez osłony antybiotykowej. Leki cykloplegiczno - mydriatyczne zmniejszają dolegliwości i chronią przed tworzeniem zrostów tylnych.

Herpetyczne zapalenie rogówki i błony naczyniowej zwykle jednostronne może zostać wywołane wirusem Herpes simplex jak i Varicella - zoster.

Ziarninowate osady rogówkowe skupione geograficznie poniżej obszaru zapalenia są najbardziej charakterystyczne. Można też spotkać gwiaździste osady rogówkowe, rozmieszczone na całej powierzchni śródbłonka, co mylone jest z Z.B.N Fuchsa. Pomocne w różnicowaniu jest: obniżone czucie rogówkowe, podwyższone ciśnienie śródgałkowe oraz zanik tęczówki, który może być sektorowy lub rozlany. Poza leczeniem miejscowym preferuje się leki doustne jak Acyklowir (5 razy 400 mg prze 7-10 dni w przypadku wirusa Herpes lub 5 razy 800 mg w przypadku wirusa Varicella). Miejscowe sterydy powinny być unikane w przypadku czynnej formy infekcji nabłonka. Leki mydriatyczne zmniejszają dolegliwości i nie dopuszczają do tworzenia się zrostów.

ZEWNĄTRZPOCHODNE ZAPALENIE WNĘTRZA GAŁKI OCZNEJ

Może rozwinąć się po urazie przenikającym lub leczeniu chirurgicznym. Najczęstsze są infekcje bakteryjne lub grzybicze. Przy podejrzeniu endophthamitis powinno się wykonywać hodowlę drobnoustrojów ze szklistki oraz cieczy wodnistej z określeniem ich wrażliwości. Doszklistkowo podajemy antybiotyki o szerokim spektrum, działające na G(+) i G (-) jak Wankomycyna (2 mg/0,1 ml). Miejscowe i śródgałkowe podawanie sterydów jest wskazane z wykluczeniem infekcji grzybiczej.

NIEINFEKCYJNE CHOROBY OCZU

- Pourazowe Z.B.N - przyczyną jest najczęściej uraz związany z defektem nabłonka rogówki. Należy wykluczyć pęknięcie gałki, cofnięcie się kąta przesączania czy odwarstwienie siatkówki. Zwykle wystarczają leki cykloplegiczno-mydriatyczne.

W przypadkach nasilonych kortykoterapia.

- Pooperacyjne Z.B.N - zapalenie o małym natężeniu, często występuje po zabiegach operacyjnych, prawidłowo reaguje na miejscową kortykoterapię. Długo trwające stany zapalne wskazują na zapalenie wnętrza gałki lub Z.B.N indukowane antygenem soczewkowym. Większość infekcji występuje w pierwszym tygodniu po operacji manifestując się silnymi dolegliwościami bólowymi. Lecz zapalenia powodowane przez mniej zjadliwe bakterie jak Staphylococus epitermidis, Candida albicans lub Mycobakteria, mogą objawić się po tygodniu lub miesiącach powodując niewielkie dolegliwości. Pooperacyjne endophthalmitis indukowane antygenem soczewkowym pojawia się po usunięciu zaćmy z pozostawionymi fragmentami soczewki, lub przy śródoperacyjnym uszkodzeniu torebki soczewki.

Przetrwałe fragmenty jądra, powodują większy odczyn zapalny niż fragmenty kory. Przy podejrzeniu zapalenia wnętrza gałki powinno się wykonać aspiracje cieczy wodnistej i ciała szklistego oraz hodowle drobnoustrojów z określeniem ich wrażliwości. Podajemy doszklistkowo antybiotyk, często konieczne jest chirurgiczne usunięcie fragmentu soczewki.

- Zapalenie błony naczyniowej Fuchsa

Określane jest jako heterochormatyczne zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego jest jednostronnym, łagodnym zapaleniem dającym nieznaczne objawy kliniczne. Różnica w zabarwieniu tęczówek obojga oczu zwana heterochromią jest charakterystycznym objawem i jest powodawana przez powolny, postępujący zanik melanocytów zrębu tęczówki. W przypadku wystąpienia heterochromii jasno pigmentowane tęczówki stają się ciemniejsze natomiast ciemniejsze- jaśniejsze. U części pacjentów może dojść do rozlanego zapalenia ciała szklistego. Dodatkowo stwierdzamy gwiaździste osady rogówkowe oraz nieprawidłowe naczynia kąta przesączania, które są delikatne i często krwawią w przypadku nagłego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego podczas zabiegu.

Zaćma jest częstym powikłaniem heterochromii Fuchsa. Jednakże zabieg jej usunięcia z wszczepieniem soczewki jest przeważnie nie powikłany. Często pojawia się przewlekła jaskra otwartego kąta. Ciśnienie dobrze reaguje na miejscowe leki przeciwjaskrowe. Herpetyczne zapalenie oraz przewlekłe idopatyczne Z.B.N mogą powodować heterochromię tęczówek powinny być rozważone w diagnostyce różnicowej.

W celu wykluczenia sarkoidozy, kiły i gruźlicy powinny być wykonane testy laboratoryjne. Pacjenci z Z.B.N Fuchsa dobrze tolerują łagodną reakcję zapalną czasem bez potrzeby stosowania leków.

INFEKCYJNE CHOROBY UKŁADOWE

Ogólnoustrojowe choroby zakaźne odpowiadają za mniej niż 10% wszystkich Z.B.N przedniego odcinka.

  1. KIŁA

Jest przyczyną 2 - 8% Z.B.N. Typowe są ziarninowate osady rogówkowe oraz guzki

tęczówki. Poszerzone pętle naczyniowe tęczówki określane jako różyczka tęczówki są

uznawane za specyficzne dla kiły. Zapalenia stawów i skóry często obejmujące podeszwy stóp, dłonie lub skórę głowy pojawia się czasami w drugim stadium choroby. Testy używane w diagnostyce to test pośredniej fluorescencji ( FTA - ABS) lub test

mikroaglutynacji i test surowiczych przeciwciał lub podstawowy laboratoryjny test

VDRL. W kiłowym Z.B.N zalecana dożylnie jest Penicilina 6mln jed. co 6 godzin przez

14 dni. Miejscowo podajemy sterydy i leki cykloplegiczno - mydriatyczne.

  1. GRUŹLICA

Odpowiada za 1 - 2% Z.B.N. Stwierdza się ziarninakowate osady rogówkowe i guzki tęczówki. Utrata uwagi, gorączka, nocne poty i dolegliwości oddechowe wskazują na aktywny proces infekcji. Dodatnie zdjęcie RTG lub reaktywny test skórny (10 mm po 72 godz.) potwierdzają rozpoznanie. Terapię swoistą stosuje się 6 - 12 miesięcy, miejscowe leki sterydowe i cykloplegiczno-mydriatyczne stosujemy w terapii odczynu zapalnego.

NIEINFEKCYJNE CHOROBY UKŁADOWE

  1. SPONDYLOARTROPATIE (choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa). U 99% ludzi HLA-B 27 - pozytywnych, nigdy nie rozwinie się Z.B.N jednak u 50% wszystkich pacjentów z Uveitis anterior wskazuje się obecność antygenu HLA-B27. 30 - 90% pacjentów z zapaleniem przedniego odcinka, u których stwierdzono ten antygen, rozwiną się objawy układowe. ZZSK jest najczęściej występującym procesem chorobowym, następnie zespół Reitera, schorzenia zapalne jelit i łuszczycowe zapalenie stawów.

Z.B.N związane z antygenem HLA 3 razy częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Chorzy to najczęściej ludzie młodzi. Choroba ma charakter nawracający,

w 70 - 80% z naprzemiennym zajęciem obojga oczu. Proces zapalny często jest ciężki, z obecnością włóknika w komorze przedniej, częste są zrosty tylne tęczówki, tworzy się ropostek.

Objawy zapalenia stawów, zapalenia cewki moczowej, afty jamy ustnej, choroby zapalne jelit lub łuszczyca są często pierwszymi zmianami towarzyszącymi spondyloartropatii powinny skłaniać do oznaczenia antygenu. U osób tych częściej dochodzi do nawrotów, występuje więcej powikłań ocznych niż u pacjentów HLA - negatywnych. Zalecane też jest oznaczanie antygenu w jednostronnym zapaleniu

o średnim stopniu nasilenia.

Pacjenci z Z.B.N związanym z antygenem dobrze reagują na miejscową sterydoterapię i mydriatyki, chociaż okołogałkowe iniekcje i krótka doustna kortykoterapia są potrzebne. Często konieczne są niesterydowe środki przeciwzapalne, a nawet leki immunosupresyjne np. Metotreksat. Nawroty mogą pojawiać się przez 10 lat.

  1. MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE ZAPALENIE STAWÓW (JIA)

Jest chorobą wieku dziecięcego, charakteryzującą się zapaleniem stawów trwającym dłużej niż 6 tyg. Dziewczęta chorują częściej niż chłopcy, częściej stwierdza się

u nich pozytywny antygen przeciwjądrowy (ANA) oraz ujemny czynnik reumatoidalny (RF). Większość dzieci ma zajęte nawet 4 stawy. Czasami może występować układowa forma schorzenia (choroba Stilla), która charakteryzuje się zapaleniem wielostanowym, gorączką, wysypką, hepatosplenomegalią i leukocytozą.

Z.B.N związane ze JIA dotyczy przedniego odcinka, jest obustronne, przewlekłe

i nieziarninujące oraz często powikłane zaćmą, jaskrą lub keratopatią taśmowatą. Zapalenie związane z antygenem HLA jak i w przebiegu sarkoidozy, może naśladować Z.B.N związane z JIA. Chorzy powinny mieć wykonane RTG klatki piersiowej, testy skórne, poziom lizozymu w surowicy i oznaczone antygeny ANA

i HLA-27. Leczenie zależy od nasilenia procesu, obejmuje miejscową okołogałkową lub układową sterydoterapię, NLPZ i leki immunosupresyjne. Metotreksat jest dobrze tolerowany przez dzieci. Często stosujemy go celem uniknięcia wysokich dawek sterydów. U chorych z aktywnym procesem zapalnym, często uzyskujemy poprawę po stosowaniu mydriatyków.

  1. SARKOIDOZA

Odpowiada za 10-20% zapaleń. Ziarninowate lub gwiaździste osady rogówkowe, guzki tęczówki lub podniesione ciśnienie wewnątrzgałkowe, są stwierdzane u mniejszości pacjentów. Proces chorobowy może obejmować każdy organ, chociaż płuca, zewnątrzpłucne węzły chłonne, wątroba, śledziona, kości, skóra i oun są zajęte najczęściej.

Nieprawidłowy wynik RTG klatki piersiowej, podwyższony poziom ACE↑ lub lizozymu w surowicy lub alergia w teście skórnym są pomocne w rozpoznaniu. Należy wykluczyć kiłę i gruźlicę.

Leczenie obejmuje miejscową okołogałkową i ogólną sterydoterapię. Leki immunosupresyjne mogą być konieczne w leczeniu ciężkich zakażeń. Metotreksat jest szczególnie skuteczny.

  1. CHOROBA BEHCETA

Jest chorobą układową, charakteryzującą się ciężkim Z.B.N, układowym zapaleniem naczyń, owrzodzeniami jamy ustnej, jelit lub narządów płciowych, zapaleniem stawów, zapaleniem zakrzepowym żył, rumieniem guzowatym, zapaleniem najądrza lub mózgu. Większość pacjentów pochodzi ze środkowego wschodu. Częsty jest rozlany proces zapalny z zajęciem siatkówki. Ziarninowate osady rogówkowe oraz guzki tęczówki są rzadkie. W obrębie tylniego odcinka stwierdza się zarastające zapalenie naczyń siatkówki i ogniska zawałów siatkówki. Zastosowanie sterydów ogólnie początkowo daje efekty później konieczne są leki immunosupresyjne.

  1. STWARDNIENIE ROZSIANE

Występuje u mniej niż 5% pacjentów z Z.B.N. W większości rozwija się zapalenie części pośredniej lub rozlane Z.B.N. Proces zapalny jest najczęściej przewlekły, może być jednostronny lub obustronny. Częściej narażone są kobiety. Objawy neurologiczne, zaburzenia czucia, równowagi, kontroli pęcherza moczowego lub jelit mogą sugerować rozpoznanie.

TESTY DIAGNOSTYCZNE

Większość radzi nie wykonywać badań diagnostycznych po pierwszym epizodzie, jeśli proces jest jednostronny np. pourazowe lub pooperacyjne Z.B.N, zapalenie w trakcie choroby układowej lub podczas przyjmowania leków, mogących wywoływać Z.B.N np. przy AIDS. Większość nie wykonuje też badań przy herpetycznym Z.B.N.

Testy koniecznie należy wykonać, gdy zapalenie jest obustronne, ziarninujące, nawrotowe. Badania wykonujemy w celu wykluczenia zakażenia ogólnoustrojowego jako przyczyny Z.B.N, ponieważ terapia sterydowa lub lekami immunosupresyjnymi może powodować liczne powikłania ważna jest identyfikacja utajonych zakażeń układowych. W USA większość specjalistów wykonuje badania w kierunku kiły i gruźlicy, sarkoidozy. Szczególnie sarkoidoza jest częstą przyczyną ciężkich obustronnych, przewlekłych Z.B.N, a badania okulistyczne dostarczają niewiele swoistych objawów mogących sugerować etiologię. W wielu płucnych lub układowych chorobach może dojść do wzrostu poziomu surowiczego ACE lub lizozymu. Gdy dochodzi do niego w przebiegu Z.B.N, sarkoidoza i gruźlica są bardzo prawdopodobne. Jednakże u dzieci poziom ACE może być fizjologicznie podwyższony.

Powtórne wykonanie badań rozważamy, gdy wyniki badań laboratoryjnych nie potwierdzają obecności procesu patologicznego, co, do którego istnieje duże podejrzenie kliniczne. Badania powtarzamy też, gdy rozwiną się nowe układowe objawy u pacjentów z pierwotnie idiopatycznym schorzeniem.

Zapalenie części pośredniej błony naczyniowej towarzyszy najczęściej innym schorzeniom: sarkoidozie, procesom demielizacyjnym, boreliozie. Jego powikłaniem może być cystowaty obrzęk plamki, zaćma bądź trakcyjne odwarstwienie siatkówki. Konieczne jest wykluczenie współistniejącego schorzenia systemowego. Leczenie stanowią iniekcje okołogałkowe lub ogólna sterydoterapia.

Zapalenie błony naczyniowej w odcinku tylnym powodują często:

  1. schorzenia infekcyjne

  1. schorzenia układowe:

  1. Zapalenie idiopatyczne

Wśród zapaleń egzogennych wyróżniamy:

TOKSOPLAZMOZA

Jest przyczyną ok. 30% zapaleń błony naczyniowej, głównie w odcinku tylnym.

W badaniu oftalmoskopowym stwierdza się męty w ciele szklistym, na dnie oka znajdujemy charakterystyczne biało-żółte ogniska zapalne, które z czasem wysycają się barwnikiem. Nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki jest czynnikiem uaktywnienia się wrodzonej ocznej toksoplazmozy. Diagnozę stawia się na podstawie obrazu klinicznego oraz badania surowicy chorych. Wykonuje się testy: Sabina-Feldmana, hemaglutynacji oraz immunoenzymatyczny Elisa. Leczenie standardowe polega na podawaniu pyrimethaniny (Daraprim) i sulfonamidów. Niektórzy stosują Clindomycynę 300 mg - 4 razy dziennie. Wskazaniem do leczenia nie jest małe ognisko zapalne położone nosowo od tarczy n. wzrokowego.

TOXOCAROZA

Powoduje zazwyczaj jednostronne Z.B.N u dzieci i młodzieży. Powodowana jest przez pasożyta Toxocara canis, przenoszonego przez szczenięta. Klinicznie manifestuje się pod postacią przewlekłego zapalenia wewnątrzgałkowego, bądź ziarniniaka umiejscowionego centralnie lub obwodowo. Rozpoznanie stawia się na podstawie dodatniego testu Elisa.

ZAPALENIE WSPÓŁCZULNE

Jest to ciężkie zapalenie błony naczyniowej, które w wyniku urazu lub operacji powstaje nie tylko w uszkodzonym oku, ale także w drugim, zdrowym. Może doprowadzić do utraty wzroku w obu oczach. Najczęściej rozwija się po trzech miesiącach od urazu lub operacji, lecz może wystąpić nawet po paru latach. Jego przyczyną jest reakcja immunologiczna na antygeny siatkówkowe uwolnione w czasie zranienia oka. Wprowadzenie sterydów i cyklosporyny pozwala na szczęście na uratowanie widzenia u większości chorych.

Najważniejsze objawy zapalenia błony naczyniowej to:

A. w odcinku przednim oka:

  1. Spadek ostrości wzroku

  2. Zaczerwienienie oka (nastrzyknięcie rzęskowe wokół rąbka rogówki)

  3. Osady na śródbłonku rogówki

  4. Komórki zapalne w cieczy wodnistej (nawet poziom ropy w komorze tzw. ropostek - hypopyon)

  5. Rozszerzenie naczyń tęczówki

  6. Zrosty pomiędzy tęczówką, a przednią powierzchnią soczewki (Synechiae posteriores)

  7. Częste podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego

B. W odcinku tylnym oka:

  1. Męty w ciele szklistym i obniżenie ostrości wzroku

  2. Ogniska zapalne w siatkówce i naczyniówce

  3. Obrzęk plamki

  4. Vasculitis - zapalenie naczyń krwionośnych siatkówki

C. Objawy zapalenia pośredniej części błony naczyniowej:

  1. Męty w ciele szklistym

  2. Torbielowaty obrzęk plamki

  3. Na obwodzie dna oka wysięki błoniaste o wyglądzie tzw. „kul śnieżnych”

Leczenie zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej

  1. ostre (leczenie trwa 5 - 6 tygodni)

    1. Mydriatyki - Atropina 2 x dz. przez okres ok. 7 dni (możliwość powstania zrostów tylnych) następnie włączamy mydriatyki krótko działające, np. Tropicamid 1%

    2. miejscowo sterydoterapia (zakrapianie sterydów nawet co 15 minut, następnie co 1 godz.)

  1. przewlekłe - leczenie trwa miesiącami, latami

    1. najlepiej stosować krótko działające mydriatyki

    2. Iniekcje okołogałkowe

    3. sterydoterapia ogólna ( gdy miejscowa i okołogałkowa nieskuteczna)

Leczenie zapaleń tylnego odcinka błony naczyniowej

  1. Iniekcje okołogałkowe: